何寧　馬蔚姝

摘 要：新醫(yī)改后，天津市主要衛(wèi)生資源較新醫(yī)改前有較大幅度的增長，且農(nóng)村地區(qū)的增長最為顯著，衛(wèi)生資源配置的公平性也有較為明顯的提高和改善。但總體來看，新醫(yī)改后，天津市衛(wèi)生資源總量仍然不足，主要衛(wèi)生資源按地域配置處于高度不公平狀態(tài)，護(hù)理人員和藥學(xué)技術(shù)人員短缺。因此需要在未來醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中切實以農(nóng)村為重點加大衛(wèi)生資源投入，加強護(hù)理人員和藥學(xué)技術(shù)人員隊伍建設(shè)，處理好公平與效率的關(guān)系，促進(jìn)天津市衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞： 天津市；新醫(yī)改；衛(wèi)生資源配置；公平性

中圖分類號：R-1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003-1502（2013）06-0100-06

2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的公布，開啟了我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其核心目標(biāo)是服務(wù)國民健康，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而衛(wèi)生資源配置的公平性是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)條件之一，也是各國衛(wèi)生服務(wù)體系改革中最重要的環(huán)節(jié)。[1]新醫(yī)改已全面推進(jìn)并取得了一定的階段性成效，因此，以2009年為節(jié)點對新醫(yī)改前后衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行比較，可以衡量新醫(yī)改初期取得的成績和未來發(fā)展趨勢。本文以天津市為例，從代表衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展程度的衛(wèi)生人力和物力兩個主要方面評價新醫(yī)改前后天津市衛(wèi)生資源配置公平性變化，分析天津市現(xiàn)有衛(wèi)生資源配置存在的問題，為天津市今后醫(yī)改的深入發(fā)展提供建議。

一、2005～2011年天津市衛(wèi)生資源配置基本情況

天津市現(xiàn)有16個區(qū)（縣），按經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r及所處地理位置分為四大區(qū)域，即市內(nèi)六區(qū)、濱海新區(qū)、環(huán)城四區(qū)和二區(qū)三縣。新醫(yī)改前后（2005～2011年）天津市衛(wèi)生資源配置總量及每千人口擁有量及其變化幅度見表1。

從表1可以看出，除藥學(xué)技術(shù)人員外，新醫(yī)改前后天津市主要衛(wèi)生資源擁有量均呈穩(wěn)步增長的態(tài)勢，而新醫(yī)改后（2009～2011年，下同），除床位外其余主要衛(wèi)生資源的增長幅度均明顯高于新醫(yī)改前（2005～2008年，下同），特別是衛(wèi)生機構(gòu)總量和每千人口擁有量的增長幅度較新醫(yī)改之前增加50%以上，并且扭轉(zhuǎn)了藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)量在新醫(yī)改之前的負(fù)增長的情況。

但是天津市衛(wèi)生資源主要集中在經(jīng)濟發(fā)達(dá)的市內(nèi)六區(qū)，表2顯示，除醫(yī)療機構(gòu)外，2011年市內(nèi)六區(qū)占有天津市其他各主要衛(wèi)生資源總量的50%以上，藥學(xué)技術(shù)人員的擁有量高達(dá)63%。而從時間序列上看，新醫(yī)改前衛(wèi)生資源增幅最快的是經(jīng)濟迅速崛起的濱海新區(qū)，除床位外其他主要衛(wèi)生資源的增長均居四大區(qū)域之首；新醫(yī)改后天津市衛(wèi)生資源增長的重心轉(zhuǎn)移至以農(nóng)村地區(qū)為主的環(huán)城四區(qū)和二區(qū)三縣，且增長幅度很大，衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量分別增長了137.85%和184.20%。

而與同期的其他三大直轄市相比，2011年雖然天津主要衛(wèi)生資源每千人口的擁有量均高于全國平均水平，但在四大直轄市之中，僅高于重慶市，遠(yuǎn)低于經(jīng)濟發(fā)展水平接近的上海市和北京市（見表3）。

二、新醫(yī)改前后天津市衛(wèi)生資源配置公平性變化趨勢

經(jīng)濟學(xué)觀點認(rèn)為，市場和政府在配置社會資源時追求的價值目標(biāo)是不一樣的，就衛(wèi)生資源配置而言，市場在配置衛(wèi)生資源時講求效率，而政府在資源配置時更多地是考慮公平。[2]衛(wèi)生資源配置公平性可以通過基尼系數(shù)來衡量。基尼系數(shù)是綜合反映一個國家或地區(qū)居民收入分配公平性程度的指標(biāo)，近年來已被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生資源配置的公平性評價中。[3]基尼系數(shù)介于0～1之間，愈接近0表示財富分配越公平，反之，基尼系數(shù)愈接近1，表示財富分配越不公平。參照經(jīng)濟學(xué)中反映人群收入分配公平性的基尼系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，基尼系數(shù)在0.3以下為最佳公平狀態(tài)，在0.3～0.4之間為正常狀態(tài)，超過0.4為警戒狀態(tài)，達(dá)到0.6以上則屬高度不公平的危險狀態(tài)。[4]分別以2005～2011年天津市各行政區(qū)的人口數(shù)和地理面積為基數(shù)，計算2005～2011年天津市主要衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)，可測量和分析天津市主要衛(wèi)生資源人口和地理分布的公平性，以及新醫(yī)改前后衛(wèi)生資源配置公平性的變化趨勢。

（一）衛(wèi)生資源按人口配置的公平性分析

從整體上看，2005～2011年天津市衛(wèi)生機構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師、注冊護(hù)士和藥學(xué)技術(shù)人員在人口配置上的基尼系數(shù)≤0.4（見表4），說明天津市主要衛(wèi)生資源按人口配置的公平性都基本保持在正常狀態(tài)，特別是衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)師在人口配置上基尼系數(shù)≤0.3，顯示這幾項衛(wèi)生資源在人口配置上都達(dá)到了最佳公平狀態(tài)。但從變化趨勢看，新醫(yī)改之前，天津市主要衛(wèi)生資源在人口配置上的基尼系數(shù)處于起伏波動（如衛(wèi)生機構(gòu)、床位、醫(yī)師等）或基本維持不變（如衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊護(hù)士等）的狀態(tài)，在人口配置上的公平性變化不大，而藥學(xué)技術(shù)人員在人口配置上的基尼系數(shù)卻逐年遞增，其人口配置公平性在逐年降低并接近警戒狀態(tài)；新醫(yī)改之后，除醫(yī)療機構(gòu)在人口配置上的基尼系數(shù)有小幅增加（但仍保持最佳公平狀態(tài)）外，其余各項指標(biāo)在人口配置上的基尼系數(shù)均呈現(xiàn)明顯下降趨勢（見圖1），且下降幅度均在10%以上，特別是床位的基尼系數(shù)由2009年的0.3714下降至2011年的0.2833，資源配置的公平性從接近警戒狀態(tài)進(jìn)入最佳公平狀態(tài)，主要衛(wèi)生資源在人口配置的公平性有明顯提高。

（二）衛(wèi)生資源按地域配置的公平性分析

在地域配置上，除2011年衛(wèi)生機構(gòu)在地域配置上的基尼系數(shù)≤0.4外，2005～2011年天津市主要衛(wèi)生資源在地域配置上基尼系數(shù)基本上均≤0.6（見表5），顯示出天津市主要衛(wèi)生資源按地域配置的公平性均處于高度不公平的危險狀態(tài)。同時，從時間軸的變化趨勢看，新醫(yī)改之前，衛(wèi)生機構(gòu)、床位和醫(yī)師在地域配置上的基尼系數(shù)處于起伏波動的狀態(tài)，衛(wèi)生技術(shù)人員和注冊護(hù)士在地域配置上的基尼系數(shù)基本穩(wěn)定，這幾項衛(wèi)生資源按地域配置的公平性變化不大，而藥學(xué)技術(shù)人員在地域配置上的基尼系數(shù)逐年遞增，其地域配置的不公平程度逐年加?。恍箩t(yī)改之后，雖然除衛(wèi)生機構(gòu)外其余主要衛(wèi)生資源在地域配置上的基尼系數(shù)仍處在高度不公平狀態(tài)，但是各項衛(wèi)生資源在地域配置上的基尼系數(shù)均呈逐年下降趨勢（見圖2），特別是衛(wèi)生機構(gòu)的基尼系數(shù)由2009年的0.5959降至2011年的0.3553，降幅為40.37%，資源配置的公平性從接近高度不公平狀態(tài)進(jìn)入相對正常狀態(tài)，衛(wèi)生機構(gòu)配置公平性有了質(zhì)的變化，而其余各項衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)也有近3%～6%的降幅，資源配置的公平性有了一定的改善。

三、新醫(yī)改后天津市衛(wèi)生資源配置存在的問題

從總體上看，經(jīng)過三年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，天津市衛(wèi)生資源配置無論是在質(zhì)量上還是數(shù)量上都有了較為明顯的改善，但仍存在一些亟待解決的問題。

（一）衛(wèi)生資源總量仍然處于較低水平

新醫(yī)改后，天津市主要衛(wèi)生資源均有不同程度的增長，但各項衛(wèi)生資源每千人口擁有量的增長幅度明顯低于總量的增長幅度，甚至2011年藥學(xué)技術(shù)人員每千人口擁有量2.17%的增長幅度幾乎只是總量4.14%增長幅度的一半，這說明，天津市衛(wèi)生資源總量的增長部分地被人口增長所抵消。同時，從橫向比較看，2011年，雖然天津市主要衛(wèi)生資源每千人口擁有量均稍高于全國平均水平，但明顯低于北京市和上海市，也說明新醫(yī)改后天津市衛(wèi)生資源總量水平較低，尚未達(dá)到充足的水平。

（二）衛(wèi)生資源按地域配置公平性差，城鄉(xiāng)差距依然較大

雖然新醫(yī)改后，天津市衛(wèi)生資源增長的重心轉(zhuǎn)移至農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)各項衛(wèi)生資源的總量有了較大幅度的增長，但主要衛(wèi)生資源按地域配置仍處于高度不公平的狀態(tài)，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源差距巨大的現(xiàn)實沒有得到根本扭轉(zhuǎn)。2011年，天津市市內(nèi)六區(qū)仍占有全市各主要衛(wèi)生資源的一半以上，衛(wèi)生資源主要集中于城市中心區(qū)，并形成衛(wèi)生資源所占比重從城市中心區(qū)向外逐漸降低的趨勢。

（三）衛(wèi)生技術(shù)人員配置結(jié)構(gòu)失衡，護(hù)理人員和藥學(xué)技術(shù)人員不足

從人口配置公平性看，雖然新醫(yī)改后衛(wèi)生技術(shù)人員配置基尼系數(shù)均在0.3以下的最佳公平狀態(tài)，但從內(nèi)部結(jié)構(gòu)看，醫(yī)師配置的公平性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于注冊護(hù)士和藥學(xué)技術(shù)人員配置的公平性，即使注冊護(hù)士和藥學(xué)技術(shù)人員的人口配置公平性在新醫(yī)改后有了一定的改善，但仍接近警戒狀態(tài)，且這兩類人員在新醫(yī)改前一直存在較大缺口（甚至負(fù)增長），因此新醫(yī)改后的小幅增長并不能彌補這兩類人員的不足，雖然衛(wèi)生資源按人口配置的公平性基本處于正常狀態(tài)，但這只能是一種“低水平”的“公平”。

從地域配置公平性看，無論新醫(yī)改前后，還是全體或各類衛(wèi)生技術(shù)人員，均處于高度不公平的狀態(tài)，但醫(yī)師配置的公平性仍好于注冊護(hù)士和藥學(xué)技術(shù)人員。這說明衛(wèi)生技術(shù)人員過于集中在中心城區(qū)，尤其是比較短缺的注冊護(hù)士和藥學(xué)技術(shù)人員在農(nóng)村地區(qū)更為稀少，在地域配置上是一種“高水平”的“不公平”。

四、提高天津市衛(wèi)生資源配置公平性的若干思考

鑒于新醫(yī)改后天津市衛(wèi)生資源配置仍然存在上述問題，在“十二五”期間，天津市的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)著重解決以下幾方面問題，以進(jìn)一步提高天津市衛(wèi)生資源配置的公平性與合理性。

（一）根據(jù)人口數(shù)量與結(jié)構(gòu)的變化，加大衛(wèi)生資源的投入

資源配置的目標(biāo)是公平合理，但不是絕對的平均主義，[5]合理配置衛(wèi)生資源的基本原則是應(yīng)與區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展水平、現(xiàn)有衛(wèi)生資源狀況、居民收入以及人口狀況等相適應(yīng)，一方面考察區(qū)域內(nèi)人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)變化，以最大限度滿足居民最基本的衛(wèi)生服務(wù)需要為原則配置衛(wèi)生資源，另一方面，根據(jù)區(qū)域內(nèi)社會經(jīng)濟發(fā)展水平，加大衛(wèi)生資源投入。新醫(yī)改后三年，恰恰是天津市人口出生率較高而死亡率較低的時期，2011年天津市人口自然增長率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期的北京市和上海市（見表3），衛(wèi)生服務(wù)的需求量增加，對衛(wèi)生資源配置總量的要求也在提高。因此，在未來3～5年內(nèi)，應(yīng)在經(jīng)濟發(fā)展能夠承受的范圍內(nèi)根據(jù)人口數(shù)量與結(jié)構(gòu)的變化加大衛(wèi)生資源總量的投入，以滿足居民增長的衛(wèi)生服務(wù)的需要。

（二）切實以農(nóng)村為衛(wèi)生資源投入的重點

新醫(yī)改后，天津市主要衛(wèi)生資源配置的城鄉(xiāng)差距依然巨大，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源仍然嚴(yán)重匱乏。因此，未來幾年內(nèi)，天津市衛(wèi)生資源配置應(yīng)繼續(xù)堅持向農(nóng)村傾斜，切實以農(nóng)村為重點加大衛(wèi)生資源投入，且除衛(wèi)生機構(gòu)外應(yīng)全面增加農(nóng)村的床位、各類衛(wèi)生技術(shù)人員和經(jīng)費，全面提高農(nóng)村衛(wèi)生資源的數(shù)量與質(zhì)量，力爭使環(huán)城四區(qū)和二區(qū)三縣衛(wèi)生資源能夠占到天津市衛(wèi)生資源總量的50%以上。特別應(yīng)綜合考慮多重因素，根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人數(shù)對衛(wèi)生資源進(jìn)行調(diào)整，在人口稀少、居住分散的地區(qū)適當(dāng)增加衛(wèi)生資源的配置。[6]

（三）加強護(hù)理人員和藥學(xué)技術(shù)人員隊伍建設(shè)

新醫(yī)改前后，護(hù)理人員和藥學(xué)技術(shù)人員都是天津市衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍的短板。因此，未來天津市衛(wèi)生人力資源建設(shè)的重點應(yīng)放在這兩類人員隊伍的建設(shè)上。一是通過擴大醫(yī)藥高等院校護(hù)理學(xué)專業(yè)和藥學(xué)專業(yè)的招生規(guī)模，增加這兩類人員的后備力量，形成對這兩類人員持續(xù)的“造血”能力；二是通過提高工作待遇、提供更多進(jìn)修機會等措施，引導(dǎo)這兩類專業(yè)的畢業(yè)生到基層和農(nóng)村工作；三是提高基層和農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，改善其工作條件和待遇等，促進(jìn)現(xiàn)有這兩類人員向基層和農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的流動。[7]

（四）正確處理公平與效率的關(guān)系

政府在配置作為公共產(chǎn)品的衛(wèi)生資源時，首先應(yīng)保障社會的公平，但同時也要兼顧效率。特別是在當(dāng)前我國社會經(jīng)濟發(fā)展水平還不高的情況下，更應(yīng)該處理好公平與效率的關(guān)系。因為如果盲目追求配置的公平就可能導(dǎo)致衛(wèi)生資源利用的低效率，反過來也會影響到公平的實現(xiàn)。因此，政府應(yīng)樹立正確公平觀，并以此指導(dǎo)衛(wèi)生資源的配置，在促進(jìn)公平的前提下提高效率，在提高效率的基礎(chǔ)上促進(jìn)公平，以實現(xiàn)居民健康水平的提高。[8]

總之，新醫(yī)改以來，天津市衛(wèi)生資源配置的狀況有了明顯的改善，配置的公平性也有一定程度的提高，基本上實現(xiàn)了新醫(yī)改前三年的預(yù)期目標(biāo)，并為今后進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)天津市衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。

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