王琪　孫新惠

【摘要】 目的 探討慢性病社區(qū)綜合防治的措施和效果。方法 本文對(duì)本社區(qū)在管理慢性病患者方面進(jìn)行總結(jié)，搭建工作平臺(tái)，健全管理組織，成立了“慢病社區(qū)綜合防治管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，建立了一支訓(xùn)練有素的專業(yè)管理隊(duì)伍，對(duì)患者進(jìn)行篩查表問卷調(diào)查并做體格檢查。結(jié)果 在社區(qū)內(nèi)隨即攔截社區(qū)30位居民中，有90%的人（27/30）知道該項(xiàng)目，不知道的3人中2人不知道項(xiàng)目具體名稱，但知道項(xiàng)目內(nèi)容；有96.67%的人（29/30）能說出項(xiàng)目的核心內(nèi)容；100%的人（30/30）贊成項(xiàng)目在社區(qū)內(nèi)開展；有96.67%的人（29/30）參加了本項(xiàng)目，沒有參加項(xiàng)目的1人是因?yàn)椴恢烙性擁?xiàng)目。參加項(xiàng)目滿意度較高，得到廣大居民認(rèn)可。結(jié)論 加強(qiáng)了高血壓、糖尿病患者的隨訪，普及了慢性病防治知識(shí)。有效的慢病干預(yù)，有利于提高慢性病的管理率、隨訪率和發(fā)現(xiàn)率。

【關(guān)鍵詞】 慢性??；社區(qū)；綜合防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.186 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3020-02

目前，慢性病成為危害我國居民健康的主要疾病，嚴(yán)重危害了患者的身心健康和家庭幸福，甚至影響到社會(huì)的發(fā)展。不良的生活方式、飲食習(xí)慣，生活中的壓力過大等是慢性病產(chǎn)生的重要原因。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是治療患者的最基層，也是慢性病患者經(jīng)常救治的場(chǎng)所，為探討慢性病社區(qū)綜合防治的措施和效果，本文現(xiàn)將我中心開展的慢病防治工作體會(huì)介紹如下。

1 社區(qū)治療慢性病的措施

1.1 搭建工作平臺(tái)，健全管理組織 我們成立了“慢病社區(qū)綜合防治管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，建立了一支訓(xùn)練有素的專業(yè)管理隊(duì)伍。在項(xiàng)目宣傳和社會(huì)動(dòng)員后，我中心抽調(diào)出10名醫(yī)務(wù)人員，2人一組，共5組，對(duì)社區(qū)的10棟樓居民入戶調(diào)查，進(jìn)行篩查表問卷調(diào)查并做體格檢查（測(cè)量血壓、心率、身高、體重、腰圍），計(jì)算BMI，屬于高危人群和慢性病患者的進(jìn)行管理。屬于高危人群和慢性病患者的居民隨后在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心免費(fèi)測(cè)量血脂、血糖。

對(duì)中心項(xiàng)目工作人員進(jìn)行慢病社區(qū)綜合防治業(yè)務(wù)培訓(xùn)。通過對(duì)7位中心項(xiàng)目工作人員的項(xiàng)目核心知識(shí)測(cè)試和案例分析，大多數(shù)核心知識(shí)掌握較好，只是有的醫(yī)務(wù)人員有關(guān)“收集多久的膳食和身體活動(dòng)信息”概念不清。

1.2 項(xiàng)目進(jìn)展情況 項(xiàng)目宣傳和動(dòng)員覆蓋清泉社區(qū)1500余戶、4000余人。在社區(qū)內(nèi)隨即攔截社區(qū)30位居民中，有90%的人（27/30）知道該項(xiàng)目，不知道的3人中2人不知道項(xiàng)目具體名稱，但知道項(xiàng)目內(nèi)容；有96.67%的人（29/30）能說出項(xiàng)目的核心內(nèi)容；100%的人（30/30）贊成項(xiàng)目在社區(qū)內(nèi)開展；有96.67%的人（29/30）參加了本項(xiàng)目，沒有參加項(xiàng)目的1人是因?yàn)椴恢烙性擁?xiàng)目。參加項(xiàng)目滿意度較高，得到廣大居民認(rèn)可。這說明慢性病社區(qū)綜合防治工作是關(guān)系到廣大居民身體健康的重要民心工程。

2 關(guān)于慢病干預(yù)

如何進(jìn)行慢病干預(yù)，達(dá)到健康促進(jìn)的目的，是難點(diǎn)問題所在。健康教育形式多樣；我們尋找各種渠道，旨在提高慢性病健康教育覆蓋率。在社區(qū)慢性病健康教育中我們應(yīng)綜合運(yùn)用各種手段；但針對(duì)年齡、文化層次及疾病的不同階段，又應(yīng)采取與之相適應(yīng)的重點(diǎn)突出的方式，使健康教育達(dá)到最佳效果。

2.1 以患者俱樂部為突破口，不斷完善慢病工作 俱樂部逐漸成為一個(gè)集醫(yī)療咨詢、慢病防治、健康宣教、健身娛樂于一體的受社區(qū)群眾歡迎的健康活動(dòng)場(chǎng)所。經(jīng)常組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行健康干預(yù)。并針對(duì)每個(gè)人實(shí)際病情及時(shí)給予相應(yīng)建議指導(dǎo)意見，發(fā)放健康處方等。為照顧部分行動(dòng)不便的患者，我們還主動(dòng)上門測(cè)量血壓。

2.2 每月舉辦健康教育大課堂活動(dòng) 制定計(jì)劃，舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，開展“健康教育大課堂”活動(dòng)；通過對(duì)高血壓、糖尿病患者的教育，提高了高血壓、糖尿病防治知識(shí)的知曉率和控制率。加強(qiáng)了高血壓、糖尿病患者的隨訪，普及了慢性病防治知識(shí)。

2.3 通過入戶建檔開展慢病健康教育 入戶建檔時(shí)發(fā)放慢病知識(shí)宣傳折頁等，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識(shí)，走出了對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠(yuǎn)的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的根基，一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護(hù)傘。

2.4 發(fā)放健康教育處方 2008年——2009年共發(fā)放家庭健康檔案的宣傳資料2萬余份；建立居民健康內(nèi)容包括測(cè)體重、血壓、血糖等。

2.5 責(zé)任醫(yī)師對(duì)慢病動(dòng)態(tài)管理，定期開展隨訪工作 每年對(duì)社區(qū)居民、高危人員、特困人員進(jìn)行兩年一次的健康體檢，常年堅(jiān)持兒童預(yù)防接種和體檢、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和常見婦女病檢查、臨床診斷治療、職業(yè)體檢和健康隨訪服務(wù)等資料內(nèi)容。本組資料對(duì)慢病病人進(jìn)行隨訪7658人次。

本組資料結(jié)果顯示：在社區(qū)內(nèi)隨即攔截社區(qū)30位居民中，有90%的人（27/30）知道該項(xiàng)目，不知道的3人中2人不知道項(xiàng)目具體名稱，但知道項(xiàng)目內(nèi)容；有96.67%的人（29/30）能說出項(xiàng)目的核心內(nèi)容；100%的人（30/30）贊成項(xiàng)目在社區(qū)內(nèi)開展；有96.67%的人（29/30）參加了本項(xiàng)目，沒有參加項(xiàng)目的1人是因?yàn)椴恢烙性擁?xiàng)目。參加項(xiàng)目滿意度較高，得到廣大居民認(rèn)可。由此可見，加強(qiáng)了高血壓、糖尿病患者的隨訪，普及了慢性病防治知識(shí)。有效的慢病干預(yù)，有利于提高慢性病的管理率、隨訪率和發(fā)現(xiàn)率。

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