牛玉紅

【摘要】 目的 提高剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）早期確診率，減少誤診發(fā)生。方法 我院2008年1月至2012年1月在我院發(fā)生誤診的6例CSP患者進(jìn)行分析。結(jié)果 6例誤診病例1例子宮動(dòng)脈栓賽后行清宮術(shù)成功保留生育能力，1例宮腔填塞紗布止血后甲氨蝶呤保守治療成功保留生育功能，2例手術(shù)修補(bǔ)子宮裂口保留子宮，2例清宮術(shù)中陰道流血伴失血性休克行子宮次全切術(shù)。結(jié)論 降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。避免盲目行人流術(shù)和清宮術(shù)。加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)CSP的了解，提高對(duì)其認(rèn)識(shí)并掌握，深刻意識(shí)到CSP的危害。對(duì)其盡量做到早期診斷、早期治療，對(duì)保留生育能力至關(guān)重要。對(duì)于疑似病例必須超聲檢查。

【關(guān)鍵詞】 子宮瘢痕剖宮產(chǎn)術(shù)，妊娠超聲檢查

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.167 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3006-02

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP），孕囊，受精卵或胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕，一種特殊類型的宮外孕。隨著各種原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)率的增加，其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。

由于早期臨床上表現(xiàn)無特異性，術(shù)前不易診斷，常誤診誤治，若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)極易發(fā)生子宮破裂、發(fā)生難以控制的大出血，可危及患者生命或喪失生育能力，造成嚴(yán)重后果。[1]2008年1月——2012年1月收治16例CSP患者，其中誤診6例其中院外誤診4例，誤診率33%，現(xiàn)將誤診原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例是我院2008年1月——2012年1月收治的子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠誤診患者，其中院外誤診4例，年齡21歲-42歲，平均31.5歲，孕次2-5次，剖宮產(chǎn)次1-3次，1次剖宮產(chǎn)2例，2次剖宮產(chǎn)3例，3次剖宮產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)距發(fā)病時(shí)間最短9個(gè)月，最長4年。均無不潔性生活史。6例患者誤診最短時(shí)間2小時(shí)，最長達(dá)40天其中院外誤診4例，6例患者均有停經(jīng)史，最短39天，最長達(dá)103天，尿HCG陽性（4例患者有院外就診清宮史，無法測(cè)血HCG）所有患者的診斷均經(jīng)病理證實(shí)：其中2例停經(jīng)后少量無痛性陰道流血，在院外按難免流產(chǎn)行清宮術(shù)中發(fā)生大出血伴失血性休克。轉(zhuǎn)院后給以搶救同時(shí)行子宮次全切術(shù)，2例早孕后自服流產(chǎn)藥后持續(xù)陰道出血超過半個(gè)月或出血多來院就診，復(fù)查B超提示子宮下段異常不均質(zhì)回聲，行二次清宮術(shù)中陰道流血多伴失血性休克給應(yīng)用紗布填塞宮腔止血，并輔以止血縮宮藥物應(yīng)用后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，追蹤患者病情1例行子宮動(dòng)脈栓塞治療后行清宮術(shù)。1例轉(zhuǎn)院后發(fā)現(xiàn)出血已停止給以甲氨蝶呤保守治療成功保留生育功能，1例患者孕103天孕期間斷腹痛，B超提示宮內(nèi)孕，血hcg2000IU/L，懷疑有流產(chǎn)先兆來院要求引產(chǎn)終止妊娠，入院后行羊膜腔注藥引產(chǎn)術(shù)，宮縮發(fā)動(dòng)后患者腹部刀口瘢痕疼痛劇烈懷疑子宮破裂急診剖腹探查，發(fā)現(xiàn)子宮原刀口疤痕處一約1.5cm破口，邊緣圓鈍，無出血，孕囊部分脫出腹腔行胚胎清除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)。1例患者孕期無任何癥狀，來院就診B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)非均質(zhì)團(tuán)塊與子宮前壁下段肌層分界不清，超聲檢查考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病住院行清宮術(shù)，術(shù)中清出胚胎組織，未見水泡，并陰道大量出血，經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)子宮下段基層菲薄，血性侵潤，尤以前壁原剖宮產(chǎn)疤痕處明顯，并此處子宮內(nèi)壁粗糙，有廣泛性活動(dòng)性出血，給以仔細(xì)止血后行瘢痕修補(bǔ)術(shù)。

1.2 誤診原因 首診醫(yī)生對(duì)本病沒有足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)此類病人重視程度不夠，首診時(shí)通過超聲檢查沒有得到準(zhǔn)確信息及各種原因沒有進(jìn)行術(shù)前常規(guī)超聲檢查，盲目清宮及診斷性刮宮止血。

2 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是宮外孕的一種罕見形式。其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。目前普遍認(rèn)為：①子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜剖宮產(chǎn)由于缺乏或有缺陷的受精卵在此著床后，往往發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層和不斷增長的絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮壁；②剖宮產(chǎn)術(shù)切口脫位和感染，愈合不良，瘢痕組織形成的空隙，空隙或流產(chǎn)后損傷，瘢痕裂開；③子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，受精卵植入可是由于血液供應(yīng)不暢，延長絨毛部分子宮下段切口瘢痕甚至宮頸峽部狹窄，不利于孕囊的發(fā)展，常發(fā)生早期流產(chǎn)或陰道不規(guī)則出血[2]。

子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者剖宮產(chǎn)史，絕經(jīng)，子宮，血清HCG懷孕性能。有些患者停經(jīng)后有少量的陰道出血和輕度腹痛。在兩種情況下絕經(jīng)后少量陰道出血，腹痛6例，1例絕經(jīng)后報(bào)告文獻(xiàn)超聲診斷本病是一種可靠的方法。Godin等[3]于1997年首先提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠囊在子宮腔和宮頸，宮峽部前壁肌層膀胱和孕囊缺陷之間。由于缺乏知識(shí)的疾病，瘢痕子宮切口妊娠術(shù)前診斷為宮內(nèi)孕和實(shí)施流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，陰道出血，失血性休克，術(shù)后持續(xù)陰道出血的很大一部分，多次刮宮診斷時(shí)，對(duì)患者有很大的創(chuàng)傷[3]。本院6例患者首診時(shí)未能確診CSP，與超聲未能提供準(zhǔn)確性信息，及臨床醫(yī)師處理此類患者重視程度不夠密切相關(guān)，針對(duì)本文6例誤診患者臨床癥狀及病情的發(fā)展情況，認(rèn)為我們應(yīng)做到：①提高認(rèn)識(shí)，早期診斷，早期治療，加強(qiáng)基層醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師及B超醫(yī)師對(duì)CSP認(rèn)識(shí)，全面掌握其臨床診斷，對(duì)高危病人既往有胎盤異常妊娠史、異位妊娠史、剖宮產(chǎn)史、臀位剖宮產(chǎn)史等患者均為CSP的高危人群）就診時(shí)，提高警惕注意篩查。②降低剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率，基層醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，規(guī)范操作和術(shù)后處理，減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生。③對(duì)有CSP高危的孕婦行超聲檢查時(shí)應(yīng)高度重視子宮前壁情況。④加強(qiáng)對(duì)當(dāng)?shù)馗呶Ｔ旋g婦女的宣傳，使其對(duì)CSP有一定認(rèn)識(shí)，避免其不能到正規(guī)醫(yī)院就診而延誤病情造成嚴(yán)重后果.

參考文獻(xiàn)

[1] 王丹丹，楊清.剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕妊娠的診治[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（9）：651.

[2] 程春霞，薛敏.宮腹腔鏡聯(lián)合治愈剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠1例[J]實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（6）：373.

[3] Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.