李長峰　李榮文　周長友

【摘要】 目的 分析常見骨折的漏診原因探討預(yù)防方法。方法 對34例骨折漏診者進行回顧性分析，找出漏診原因。結(jié)果 34例中，10例為合并股骨干骨折的股骨近端骨折，8例老年性股骨頸骨折，7例脛骨平臺骨折，5例脊柱骨折伴截癱的四肢骨折，4例月骨周圍性脫位。漏診主要原因為急診時體檢和影像學(xué)檢查不全面以及醫(yī)師沒有認真分析病情。結(jié)論 漏診主要發(fā)生在多發(fā)傷、高能量損傷和近關(guān)節(jié)部位骨折患者。醫(yī)師應(yīng)對患者行全面體格檢查和影像學(xué)檢查，認真分析病情，提高閱片能力。

【關(guān)鍵詞】 骨折；放射攝影術(shù)；漏診；原因

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.147 文章編號：1004-7484（2013）-06-2991-02

臨床在骨折方面技術(shù)的提高，有利于提高患者的滿意度和很好的療效，但是由于患者和醫(yī)護人員在骨折治療時不及時，會大大降低骨折的治療效果，所以為了減少糾紛，對1995到2011年的34例患者進行分析，來探討解決方法。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組34例，男24例，女10例，年齡21-78歲。受傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷7例，跌傷11例。漏診至確診時間為1d-3個月。

1.2 確診經(jīng)過股骨干骨折漏診同側(cè)股骨頸骨折10例中7例為住院期間發(fā)現(xiàn)股骨干骨折疼痛無法解釋同側(cè)髖部疼痛，3例患者下肢短縮外旋畸形明顯進一步攝片或CT檢查后確診。5例胸腰椎骨折伴截癱漏診四肢骨折是在住院期間檢查或手術(shù)搬動時發(fā)現(xiàn)四肢畸形、異?；顒拥惹闆r，攝片后發(fā)現(xiàn)。8例老年髖部外傷漏診股骨頸骨折者以及7例膝關(guān)節(jié)外傷漏診脛骨平臺骨折者多在按軟組織損傷治療后癥狀不緩解，無法負重行走，行CT檢查后確診。4例腕部外傷漏診月骨脫位是在對癥治療后，腕關(guān)節(jié)疼痛腫脹不緩解，重新復(fù)查攝片或CT檢查后確診。

1.3 治療方法截癱漏診四肢骨折5例以及膝關(guān)節(jié)外傷漏診脛骨平臺骨折7例確診后，根據(jù)病情5例給予手法復(fù)位石膏固定，7例切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)。股骨干骨折漏診同側(cè)股骨頸骨折10例在原內(nèi)固定基礎(chǔ)上行空心釘內(nèi)固定術(shù)。8例老年髖部外傷漏診股骨頸骨折者5例行人工股骨頭置換術(shù)，3例行全髖置換術(shù)。月骨周圍脫位及月骨脫位者中<2周的2例予以手法復(fù)位石膏外固定；>2周的1例行切復(fù)+舟狀骨骨栓內(nèi)固定術(shù)，1例行月骨切除+掌長肌肌腱填塞術(shù)。

2 結(jié) 果

在隨訪的34例患者中，在8到20個月中療效效果很好，基本得到愈合，在患者中股骨頸骨折患者并沒出現(xiàn)感染和內(nèi)固定斷裂的情況，也沒有出現(xiàn)股骨頭壞死的情況，漏診的骨折基本愈合，患者對治療的效果感到滿意，其中有2例的患者的腕關(guān)節(jié)基本恢復(fù)基本的功能，月骨脫位的患者治療后效果也還行，但是某些情況下受到一定的限制。

3 討 論

在對患者進行治療的過程中，由于醫(yī)護人員做的工作不認真，或者是因為經(jīng)驗不夠，沒有想到，所以就造成了骨折的漏診，大致有三個方面的原因。

3.1 患者的因素 高能量的損傷并且創(chuàng)傷性休克，醫(yī)護人員在搶救患者的生命時缺乏對患者四肢的注意力，單純的注意到了生命的重要器官，還有因為患者的高能量損傷，在處于一個多傷的狀態(tài)下，難免會遺漏。面對患者是同一解剖的地方，有的地方的疼痛，患者意識分不清，所以也造成了判斷的困難，例如針對脊柱骨折合并截癱，大多數(shù)的患者的家屬都是集中在了癱瘓的部位，醫(yī)護人員在緊急的情況下也是分不清楚的。

3.2 影像學(xué)檢查不足 利用常規(guī)X線片難以做到詳細的診斷。在進行X線片的診斷時候因為老年人大多數(shù)存在著骨質(zhì)疏松，所以極易出現(xiàn)輕微外力的骨折，并且由于出現(xiàn)的骨折以為不清晰，通過X線片也不是很容易的分辨出來，所以非常容易造成漏診，如果面對的患者的情況是更加復(fù)雜的那就更不能準確立體、全面的進行判斷，骨折處多塊骨重疊致骨折不易識別：腕骨大多不規(guī)則并相互關(guān)節(jié)，在不同的位置出現(xiàn)重疊的情況也會給診斷帶來一定的困難，例如月骨周圍的脫位經(jīng)常由于對片子的認識的不足造成誤診，大部分未攝腕關(guān)節(jié)側(cè)位片，原因是前臂常處于旋前位拍側(cè)位片時往往需移動或旋轉(zhuǎn)前臂，由于疼痛常拍成斜位片。醫(yī)護人員沒有按進行常規(guī)的X檢查。常規(guī)的X線檢查還應(yīng)包鄰近的關(guān)節(jié)和正側(cè)的關(guān)節(jié)，在面對需要對多發(fā)性骨折患者進行全面的檢查。股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折初診時未常規(guī)行骨盆X線片檢查或股骨X線檢查未包括髖關(guān)節(jié)。

3.3 醫(yī)師相關(guān)因素醫(yī)師在緊急的情況之下，不能很好對患者進行全面細致的檢查，例如：患者出現(xiàn)了腰椎骨折后，多數(shù)只注意到胸腰椎，而沒能注意到四肢的情況，這也是經(jīng)驗的積累；在首次進行了全面的檢查后，由于我們不能判定第一次的檢查就是準確的，所以要進行第二次的檢查，但是好多的醫(yī)護人員，沒能很好的進行第二次的判別診斷，沒有對第一次進行修正的診斷，這也是出現(xiàn)漏診的最重要的情況之一，另外，是醫(yī)護人員經(jīng)驗的問題，對損傷部位的認識的不足，例如：對正常的腕關(guān)節(jié)的X線解剖的不熟悉，就可能在骨折判斷時出現(xiàn)失誤。

3.4 漏診預(yù)防策略 為了避免出現(xiàn)漏診的情況，需要我們的醫(yī)護人員具有高度認真負責(zé)的態(tài)度和責(zé)任心，在對患者進行檢查時，我們一定要進行全面的檢查，要對患者進行全面的體格檢查，除了常規(guī)的體檢外，還要對緊急的患者進行容易受損部位的檢查，醫(yī)護人員還可以采取在病人的病情穩(wěn)定之后，再進行重新的檢查，提高檢查的效率和準確率，當然面對一些突發(fā)的情況，不是所有的骨折我們都可以用理論講述的很清楚，這就需要醫(yī)護人員加強對病例的研究和經(jīng)驗的積累，只有這樣才能以不變應(yīng)萬變，更好的為患者服務(wù)。

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