雍記智

【摘要】 目的 比較靜脈和硬膜外鎮(zhèn)痛對肝包蟲囊外切除患者的鎮(zhèn)痛效果。方法 將160例肝包蟲囊外切除手術(shù)病人平均分為兩組，觀察記錄每組患者術(shù)后0、6、24h各時點的VAS評分，鎮(zhèn)靜Ramsay評分、不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 6、24h各時點的VAS評分，硬膜外鎮(zhèn)痛組VAS評分顯著下降，低于靜脈鎮(zhèn)痛組。PCEA組術(shù)后24h鎮(zhèn)靜Ramsay評分滿意率高于PCIA組（P<0.01）。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。結(jié)論 對于肝包蟲囊外切除患者來說，術(shù)后選擇硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。

【關(guān)鍵詞】 靜脈鎮(zhèn)痛；硬膜外鎮(zhèn)痛；肝包蟲囊外切除

目前對于肝包蟲的治療，外科手術(shù)中的肝包蟲囊外切除術(shù)，一次性全部切除病灶，術(shù)后并發(fā)癥少[1，3]，是一種首選的手術(shù)方法。本研究隨機選取160例肝包蟲囊外切除患者不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方式、不同年齡患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)[2-4]，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝包蟲囊外切除手術(shù)病人160例，男性87例，女性73例，年齡15歲-78歲，ASAⅠ-Ⅱ組，術(shù)前均無疼痛病史。入選病人隨機平均分為兩組：Ⅰ組80例囊外切除手術(shù)后行全麻—靜脈內(nèi)鎮(zhèn)痛；Ⅱ組80例術(shù)后行全麻—硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方法 Ⅰ組全麻-硬膜外鎮(zhèn)痛組，選擇T9-10膜外穿刺，頭部置管3.5-4.5cm，硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因4ml左右，15min后測出平面。常規(guī)誘導(dǎo)，麻醉維持采用1%-1.5%的異氟醚或安氟醚吸入，4-6mg/（kg.h）異丙酚、0.05mg/kg維庫溴胺、2-3pg/（kg·h）芬太尼微泵靜滴[2-4]。Ⅱ組全麻-靜脈鎮(zhèn)痛組采用靜吸復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)和維持同Ⅰ組。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 所有患者均采用PCA泵（駝人產(chǎn)品）。PCEA組：手術(shù)完畢時通過硬膜外導(dǎo)管追加0.25%羅哌卡因5-7mL后，接鎮(zhèn)痛泵按2ml/h持續(xù)注入鎮(zhèn)痛液。PCIA組病人術(shù)后硬外導(dǎo)管接與Ⅰ組相同PCA泵，手術(shù)結(jié)束時靜脈注射曲馬多100mg后，接PCA行靜脈鎮(zhèn)痛[5]。

1.2.3 測量指標(biāo) 術(shù)后0h、術(shù)后6h、術(shù)后24h各點對患者進行分類評估。評估指標(biāo)：第一，視覺模擬評分（VAS）：0為無痛，<3為良好，3-7為基本滿意，≥8為難以忍受的劇痛。第二，鎮(zhèn)靜Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)，0分為清醒；1分為不安靜；2分：安靜；3分：聽從命令；4分：睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)；5分：搖能睜眼；6分：反應(yīng)遲鈍；7分：熟睡狀態(tài)。其中1-3分為鎮(zhèn)靜滿意，4-7分鎮(zhèn)靜過度。第三，記錄患者的SPO2、HR和MAP。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析和處理，比較采用t檢驗；采用X2檢驗比較計數(shù)資料，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病人鎮(zhèn)痛評分見表1。

PCEA組術(shù)后24h鎮(zhèn)靜Ramsay評分滿意率高于PCIA組（P<0.01）；PCEA組和PCIA組相比，各時點SPO2、HR和MAP差異無顯著意義。

兩組鎮(zhèn)痛有效率均大于等于90%。PCIA組有3例出現(xiàn)頭暈胸悶，嘔吐，經(jīng)吸氧后好轉(zhuǎn)。PCEA組有2例出現(xiàn)睡眠障礙，經(jīng)心理疏導(dǎo)后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

本文所述的兩種鎮(zhèn)痛方式，都能有效地緩解病人的術(shù)后疼痛。PCEA鎮(zhèn)痛一般采用阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合局部麻醉藥，這樣可以將阿片類藥物和局部麻藥物的優(yōu)點充分發(fā)揮出來，使鎮(zhèn)痛效果增強，避免不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。此外，此鎮(zhèn)痛方法更符合藥物動力學(xué)原理，芬太尼對血管、脂肪、脊神經(jīng)根、結(jié)締組織和淋巴網(wǎng)等組織具有較強的親和力，而這些組織在硬模外腔豐富存在。PCIA鎮(zhèn)痛方法有很多優(yōu)點，但是對于一些呼吸功能不好、身體虛弱的老年人容易引起頭暈，胸悶等并發(fā)癥。實際觀測結(jié)果表明，PCIA組嘔吐發(fā)生率高于PCEA組，這與靜脈叢吸收的阿片類藥量有關(guān)。雖然PCIA效果不如PCEA，但是PCEA可能帶來一些穿刺造成的風(fēng)險和并發(fā)癥，如硬膜外感染、脊髓、神經(jīng)根損傷等。

綜上，在肝包蟲囊腫外囊切除術(shù)中，PCEA的總體鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，這與低位硬膜外穿刺較為簡便從而可以對感覺神經(jīng)完全阻滯有關(guān)；臨床上應(yīng)根據(jù)實際情況權(quán)衡利弊，選擇合適的用藥濃度，調(diào)節(jié)合適的阻滯平面，維持和穩(wěn)定呼吸循環(huán)，采用最佳的鎮(zhèn)痛方式。

參考文獻

[1] 葉謝智華，吳綱，辛維藩，等.根治性全囊腫切除術(shù)治療肝包蟲病[J].中華普通外科雜志，2008，23（4）：276-278.

[2] 吳越宏，黃瑞云.靜脈和硬膜外鎮(zhèn)痛對老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2007，13（13）：16-19.

[3] 李慧珍.靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛用于術(shù)后疼痛的效果評估[J].中原醫(yī)刊，2005，32（7）：37-38.

[4] 吳秀玲，王新聞，宋斌，等.術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛對腹部手術(shù)病人炎性反應(yīng)影響的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（10）：1278-1279.

[5] 李慧珍.靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛用于術(shù)后疼痛的效果評估[J].中原醫(yī)刊，2005，32（7）：37-38.