程清泉

【摘要】 目的 研究機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的原因。方法 收集17例患者撤機(jī)失敗原因進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果 17例患者撤機(jī)失敗共25次，一次失敗可能有多種原因。失敗原因分析：感染21例次，重度營(yíng)養(yǎng)不良19例次，呼吸機(jī)依賴4例次，并發(fā)癥致再次接機(jī)2例次。結(jié)論 有效的抗感染治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和防治并發(fā)癥是防止撤機(jī)失敗的主要措施。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)；機(jī)械通氣；撤機(jī)

機(jī)械通氣（MV）作為救治急、慢性呼吸衰竭的重要輔助手段，已廣泛應(yīng)用于呼吸功能嚴(yán)重受損的患者。呼吸機(jī)撤離是由全部通氣支持轉(zhuǎn)為自主呼吸過程，有研究[1-2]表明，能夠突然撤離呼吸機(jī)的患者大約占機(jī)械通氣患者的75%，部分患者出現(xiàn)撤機(jī)困難。本文分析了17例患者撤機(jī)失敗的原因供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年7月——20012年12月，在宣漢縣人民醫(yī)院和我院住院的呼吸衰竭行機(jī)械通氣治療撤機(jī)失敗患者17例。其中，男12例，女5例；年齡23-62歲，平均年齡46.7歲。包括慢性阻塞性肺?。–OPD）12例，男8例，女4例；重度有機(jī)磷中2例，女性1例男性1例；重度一氧化碳中毒1例，為男性；腦血管意外2例，均為男性。呼吸衰竭發(fā)生后，均行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣。

1.2 脫機(jī)指征[3] ①引起呼吸衰竭的病因已祛除或基本控制；②停用鎮(zhèn)靜藥物；③停用神經(jīng)肌肉阻滯劑；④神志正常；⑤感染控制，無膿毒血癥或顯著發(fā)熱；⑥穩(wěn)定的心血管狀態(tài)（休克、心力衰竭和嚴(yán)重心律失常）已糾正；⑦電解質(zhì)紊亂已糾正；⑧代謝功能紊亂和酸堿失衡（尤其是代謝性堿中毒）已糾正；⑨在鼻導(dǎo)管低流量吸氧的條件下，PaO2和PaCO2可達(dá)到本人急性發(fā)作前水平。在給予患者脫機(jī)前，應(yīng)嚴(yán)格遵從前述脫機(jī)指征，監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、潮氣量、血?dú)夥治?，充分引流痰液?/p>

1.3 撤機(jī)失敗的判定標(biāo)準(zhǔn) 停機(jī)6h觀察，如病情穩(wěn)定，清除氣道內(nèi)、口咽及氣囊上方分泌物后拔除氣管插管，48h內(nèi)無需重新插管行機(jī)械通氣者為成功。如患者出現(xiàn)下列情況之一，需重新接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣者視為失?。孩俪霈F(xiàn)明顯呼吸窘迫，呼吸困難、紫紺，呼吸頻率（RR）>35次/min；②動(dòng)脈血pH≤7.25，或PaCO2上升>10mmHg，或PaO2<60mmHg（FiO2≤0.4），或出現(xiàn)神志改變；③心率增快>20次/min，或收縮壓改變>20mmHg。[4]

2 結(jié) 果

17例患者撤機(jī)失敗共25次，一次失敗可能有多種原因。失敗原因分析：感染21例次；重度營(yíng)養(yǎng)不良合并低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差19例次；心理因素等導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴4例次；并發(fā)癥致再次接機(jī)2例次。17例中，引起本次急性發(fā)作的病因被控制，癥狀緩解16例，死亡1例。

3 討 論

目前，臨床常用撤機(jī)方法有自主呼吸試驗(yàn)（SBT）、SIMV、BIPAP等，不管運(yùn)用哪種模式，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及具備正常氣道的保護(hù)和自潔能力是撤機(jī)的前提。目前的撤機(jī)參數(shù)是在最大吸氣壓、氣道閉合壓、肺活量、最大自主通氣量、順應(yīng)性等水平上測(cè)定神經(jīng)肌肉功能。近年來，有學(xué)者提出應(yīng)用規(guī)范化的撤機(jī)方案指導(dǎo)撤機(jī)，但有研究者認(rèn)為規(guī)范化的撤機(jī)方案并不能顯著降低機(jī)械通氣的時(shí)間[5]。不管采用何種方式撤機(jī)，均應(yīng)注意：患者是否有呼吸窘迫、避免氣管插管導(dǎo)管或呼吸機(jī)管道阻力過高、應(yīng)以呼吸頻率為指導(dǎo)。

本文結(jié)果提示感染、營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸機(jī)依賴和并發(fā)癥是造成撤機(jī)困難的主要原因。在不能停機(jī)者中，肺部感染的發(fā)生占絕大部分。由于支氣管及肺原有或有繼發(fā)的感染、插管的刺激、腦水腫、心衰病人呼吸道分泌物增加、有機(jī)磷中毒時(shí)大劑量阿托品以及脫水劑、利尿劑的作用，容易造成痰液粘稠，不及時(shí)抽吸、稀釋、濕化痰液，會(huì)造成呼吸道不同程度的阻塞，導(dǎo)致呼吸困難和肺部感染難以控制。因此，切實(shí)有效的抗感染是治療的根本，也是能順利撤機(jī)的前提。在撤機(jī)失敗組中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率也很高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由于病后或創(chuàng)傷后進(jìn)食差或不能進(jìn)食，患者攝入不足，三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素供能比例不合理；能量消耗增加，機(jī)體分解代謝增加；長(zhǎng)期缺氧和心功能不全，胃腸瘀血致消化吸收功能障礙。所以，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持也是防止撤機(jī)困難的重要措施。在治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)積極防治并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善營(yíng)養(yǎng)不良，糾正水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣，尤其是機(jī)械通氣次數(shù)較高者，使呼吸肌處于靜止?fàn)顟B(tài)，是造成呼吸依賴的主要原因；撤機(jī)后的不適應(yīng)亦致患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴。在撤機(jī)前要向患者說明可能的不適感，以增強(qiáng)其信心，取得充分配合。

總之，MV患者出現(xiàn)撤機(jī)失敗是多種因素的共同使然，需要我們積極采取措施，制定合理方案，減輕患者的心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

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[2] 付貴峰，莫聯(lián)權(quán).機(jī)械通氣治療COPD撤機(jī)失敗原因的回顧性研究[J].臨床肺科雜志，2010，15（6）：805-806.

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