王生鈺　杜本軍

【摘要】 目的 根據(jù)口內(nèi)切口下頜角截骨術(shù)出血的特點(diǎn)和下頜角周圍血管解剖判斷血管的損傷情況，有針對性的進(jìn)行進(jìn)行止血。方法 術(shù)中給與輸紅細(xì)胞懸液、快速補(bǔ)液及補(bǔ)充膠體。面動脈或分支損傷出血，采取電凝止血、結(jié)扎兩個斷段止血，或用大角針?biāo)奶柧€進(jìn)行縫扎止血。咬肌出血，用紗布壓迫或電凝止血止血。下頜后靜脈損傷出血，口內(nèi)找到出血點(diǎn)縫扎止血?；驈亩购笞銮锌?，鈍性分離至下頜升支后緣找到血管并結(jié)扎。結(jié)果 20例下頜角截骨術(shù)中大出血病例，止血徹底，均在第三天引流量少于5ml拔出引流管。結(jié)論 根據(jù)口內(nèi)切口下頜角截骨術(shù)出血的特點(diǎn)和下頜角周圍血管的解剖學(xué)判斷血管的損傷情況，可以進(jìn)行快速、有效的止血，方法可靠、止血徹底。

【關(guān)鍵詞】 下頜角截骨術(shù)；大出血；血管解剖；止血

【中圖分類號】R605.972 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-30-02

口內(nèi)切口下頜角截骨術(shù)，手術(shù)切口較小，術(shù)野暴露不夠充分，容易損傷重要血管引起大出血。2006年9月至2010年12月筆者遇到下頜角截骨術(shù)大出血20例，均給與徹底止血，并總結(jié)出血原因及正對性止血方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組15例，年齡最大40歲，最小20歲，平均30歲，均為下頜角截骨術(shù)中大出血，出血均較兇猛。

4例是在用電動磨頭打磨下頜骨下緣時出現(xiàn)的大出血，3例是截下的骨塊在取出過程中出現(xiàn)的大出血，5例是用擺動據(jù)據(jù)穿下頜骨下頜角區(qū)內(nèi)板過程中出現(xiàn)的大出血，3例是切出部分咬肌程中出現(xiàn)的大出血。術(shù)中出血2例約1000ml， 6例是700～800ml，12例是400～500ml。

2 出血原因總結(jié)分析

電動磨頭打磨下頜骨下緣時出現(xiàn)的大出血，損傷面動脈及其分支可能性較大；截下的骨塊在取出過程中出現(xiàn)的大出血，由于截下的骨塊兩頭尖利，可以刺破下頜角區(qū)周圍的組織，可能損傷面動脈及其分支、下頜后靜脈；擺動據(jù)據(jù)穿下頜骨下頜角區(qū)內(nèi)板過程中出現(xiàn)的大出血，損傷下頜后靜脈可能性較大；切出部分咬肌程中出的大出血，主要是咬肌出血。

面動脈及其分支損傷出血，主要集中在下頜骨外板側(cè)和下頜緣側(cè)出血，為動脈性出血。下頜后靜脈損傷出血，主要集中在下頜骨內(nèi)板側(cè)和下頜緣側(cè)出血，為靜脈性出血。咬肌出血多為大面積滲血，也有點(diǎn)狀大量出血。

3 處理方法

術(shù)中出血2例約1000ml，給與術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液3個單位；6例是700～800ml給與輸紅細(xì)胞懸液2個單位；12例是400～500ml，未給與輸血治療。全部病例均給予快速補(bǔ)液及補(bǔ)充膠體。

①面動脈或分支損傷出血，先用紗布壓住，同時用負(fù)壓吸引器吸引，如果出血點(diǎn)較小可用雙極電凝止血，出血動脈較粗時一般要縫扎兩個斷段才能止住血。出血難止時，可以用大角針?biāo)奶柧€在下頜角區(qū)面部皮膚進(jìn)針，在下頜骨面反折回來，相當(dāng)于在面動脈一側(cè)進(jìn)針，另一側(cè)出針，用油紗丁墊在皮外打結(jié)，進(jìn)行縫扎止血，可以縫合1～3組，1 周后再拆除縫線。

②咬肌出血，如果為大面積滲血，只有用紗布壓迫止血，5～ 10min 后再檢查有無明顯出點(diǎn)并止血，再通過放置負(fù)壓引流和加壓包扎處理。如果發(fā)現(xiàn)有點(diǎn)狀大量出血，用電凝止血。

③下頜后靜脈損傷出血，立即用紗布填塞壓迫止血。如果20min 內(nèi)不能止住，可在口內(nèi)找到出血點(diǎn)縫扎止血。因下頜后靜脈在下頜骨后面，有時從口內(nèi)很難找到斷端，可考慮從耳垂后做切口，鈍性分離至下頜升支后緣找到血管并結(jié)扎，注意切口暴露要充分，避開面神經(jīng)頸支及下頜緣支。

4 結(jié)果

20例下頜角截骨術(shù)中大出血病例，按照以上方法術(shù)中處理，止血徹底，術(shù)后第一天引流量30～45ml，均在第三天引流量少于5ml拔出引流管。

5 討論

由于下頜角解剖位置及口內(nèi)截骨術(shù)切口的特殊性，手術(shù)操作空間小、視野差，容易引起血管損傷導(dǎo)致大出血[1、2]。根據(jù)出血的特點(diǎn)和下頜角周圍血管的解剖學(xué)判斷血管的損傷情況，有針對性的進(jìn)行處理可以起到事半功倍的效果。

面動脈起自頸外動脈，經(jīng)下頜骨下緣與咬肌前緣的交界處迂曲上行，經(jīng)口角、鼻翼外側(cè)走向內(nèi)眥。面動脈主要供養(yǎng)面頰部、唇部、鼻部和頦部，主要分支血管頦下動脈供養(yǎng)區(qū)頦部，上下唇動脈供養(yǎng)區(qū)唇部，鼻翼下緣動脈、鼻翼動脈、鼻外側(cè)動脈供養(yǎng)區(qū)鼻部、面動脈咬肌支供養(yǎng)咬肌區(qū)，內(nèi)眥動脈供養(yǎng)鼻唇溝區(qū)[3]。起始部位恒定，但其走行、分布、終止部位易變。沿途發(fā)出數(shù)支，其分支與顳淺動脈分支、眼動脈分支及眶下動脈分支相吻合，面動脈與其靜脈相伴行。所以，面動脈及其分支損傷出血，主要集中在下頜骨外板側(cè)和下頜緣側(cè)出血，為動脈性出血。主要是因為手術(shù)操作過程中鋸片、骨鑿或磨頭等銳器不慎損傷了面動脈或其分支而引起大出血。有時面動脈損傷后近心斷段縮回至下頜骨體的下后方，從口腔內(nèi)切口很難找到，壓迫止血也很難奏效，出血量大時血液流入咽旁間隙壓迫咽喉引起呼吸困難。由于是動脈性出血，動脈有很多交通支，單純壓迫不能起到較好的作用，所以出血動脈一定要結(jié)扎止血。如果能夠找到斷端，一般要縫扎兩個斷端才能徹底止血。如果找不到斷端，通過用大角針?biāo)奶柧€在下頜角區(qū)面部皮膚進(jìn)針、出針，用油紗丁墊在皮外打結(jié)，進(jìn)行縫扎面動脈遠(yuǎn)段，止血效果確切。

下頜后靜脈為顳淺靜脈的延續(xù)，向下經(jīng)下頜支的后面、耳廓的前方，穿過腮腺實質(zhì)，在此經(jīng)過中位于顳淺動脈和頸外動脈的外側(cè)。繼續(xù)向下經(jīng)二腹肌和莖突舌骨肌的淺側(cè)或深側(cè)至下頜角，分為前、后二支。前支在二腹肌后腹和莖突舌骨肌深側(cè)直接注入頸內(nèi)靜脈（64.78+2.23%）或與面靜脈匯合經(jīng)二腹肌后腹和莖突舌骨肌的淺側(cè)或深側(cè)注入頸內(nèi)靜脈（約占29.35%）。少數(shù)情況與面靜脈匯合后注入頸外靜脈（2.39+0.70%）、頸前靜脈（1.09+0.48%）或再分為兩支分別注入頸外（頸內(nèi)）靜脈和頸前靜脈。下頜后靜脈的后支，通常與耳后靜脈匯合形成頸外靜脈。下頜后靜脈收集耳廓、頂部、顳部、咀嚼肌、下頜關(guān)節(jié)、下頜骨、下頜牙、鼻腔粘膜、中耳粘膜、硬腦膜以及板障等處的靜脈血[4]。

下頜后靜脈與面神經(jīng)或其主要分支近于十字形交叉，它們之間很少有腮腺組織分隔，多直接相貼。下頜后靜脈與下頜骨升支后緣幾乎平行走形，此處管壁較薄，管徑較粗，僅隔骨膜或薄層腮腺組織與下頜骨升支后緣相貼。下頜后靜脈與下頜角的關(guān)系分為2種類型：①緊密結(jié)合型：下頜后靜脈及其屬支形成的弧形結(jié)構(gòu)與下頜骨緊密相貼，距離較近，約占40%；②松散結(jié)合型：下頜后靜脈及其屬支形成的弧形結(jié)構(gòu)與下頜角有一定距離，約占60%。下頜角越往后下突出，下頜后靜脈與下頜角距離越近。下頜后靜脈與下頜骨升支后緣、下頜角距離分別為（3.00±0.56）mm、（12.20±1.09）mm[5-8]。

如果遇到下和下頜角特別肥大又是緊密結(jié)合型下頜后靜脈的情況，很容易損傷下頜后靜脈出血，主要集中在下頜骨內(nèi)板側(cè)和下頜緣側(cè)出血，為靜脈性出血。因下頜后靜脈在下頜骨后面，有時從口內(nèi)很難找到斷端，可考慮從耳垂后做切口，鈍性分離至下頜升支后緣找到血管并結(jié)扎，注意避開面神經(jīng)頸支及下頜緣支。

咬肌的血供是多源的，主要血管來有源于上頜動脈發(fā)出的咬肌動脈和鄰近動脈發(fā)出的咬肌支，咬肌動脈經(jīng)下頜切跡進(jìn)入咬肌，沿下頜支前中1/3交界處下行，分布于該部位的咬肌。咬肌動脈主要供應(yīng)咬肌深層的血液， 而鄰近動脈咬肌支則主要分布咬肌表面，并對整個咬肌供血[9]。去除咬肌時，只去除深層咬肌，并且上界不要超過下頜支高度的一半，避免損傷咬肌表面重要血管而導(dǎo)致出血。如有出血可電凝止血或縫扎。所以咬肌出血多為大面積滲血，也有點(diǎn)狀大量出血。血咬肌出血有時看不到明顯出血點(diǎn)，只有用紗布壓迫止血，5～ 10min 后再檢查有無明顯出點(diǎn)并止血。放置負(fù)壓引流咬肌出血，如果為大面積滲血，只有用紗布壓迫止血，5～ 10min 后再檢查有無明顯出點(diǎn)并止血，再通過放置負(fù)壓引流和加壓包扎處理。如果發(fā)現(xiàn)有點(diǎn)狀大量出血，用電凝止血。

通過20例病例的治療和總結(jié)，下頜角截骨術(shù)大出血主要原因是面動脈或分支損傷、下頜后靜脈損傷出血和咬肌出血，一旦發(fā)生，如果出血兇猛，應(yīng)該同時進(jìn)行積極的補(bǔ)液、輸血，并迅速判斷出血部位、損傷特點(diǎn)判斷出血原因，根據(jù)損傷的血管進(jìn)行徹底止血，放置引流、加壓包扎。

下頜角截骨術(shù)手術(shù)切口較小，術(shù)野暴露不夠充分，有時出血是在所難免[10]。所以要求術(shù)者頜不但要熟悉面部解剖和有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，預(yù)先設(shè)計好截骨線[11]，而且要求手術(shù)器械動力性要好，盡量避免大出血。萬一出現(xiàn)大出血，根據(jù)經(jīng)驗判斷出血原因，對癥處理，可以充分止血。

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