宋愛利

【摘要】 文章通過對當前大腸癌篩查的現狀分析，結合臨床經驗，指出各篩查方法的優(yōu)劣，并分析了未來大腸癌篩查的發(fā)展方向，最終得出了加速健全我國篩查監(jiān)控系統(tǒng)必要性的結論。

【關鍵詞】 大腸癌；惡性腫瘤；大腸癌篩查

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.043 文章編號：1004-7484（2013）-06-2901-02

在常見的惡性腫瘤中，大腸癌在世界的發(fā)病率排第三位，在我國大腸癌持續(xù)攀升，由于我國人們經濟水平的提高，飲食結構的改變，我國的大腸癌的發(fā)病率呈逐年上漲趨勢，在性別的區(qū)分中，女性患有大腸癌排第三位，男性排第四位。

在我國進行篩查的疾病有五個條件，根據世界衛(wèi)生組織的建議，基本遵循以下幾個條件，篩查后進行有效的治療，疾病在地區(qū)的發(fā)病率相比其他地區(qū)要高很多，利用合適的篩查手段，通過篩查后要可以降低死亡率，篩查的手段要低成本、因為大腸癌符合上述的條件，所以它可以作為世界衛(wèi)生組織的篩查的癌癥。

目前篩查方法主要有兩大類：一類是糞便檢測；另一類是結腸結構性檢測，現綜述如下。

1 糞便檢測

腫瘤組織的生長是伴隨著細胞的出血、脫落和壞死等現象，所以我們可以通過分辨來篩查，并且糞便的篩查成本很低，所以很適合大規(guī)模的開展，可以利用這個方法縮小范圍，確定人群規(guī)模。

1.1 糞便隱血檢測（faecal occult blood testingm，FOBT） FOBT是最常用的大腸癌篩查方法之一，分為化學法和免疫法。以愈創(chuàng)木脂法（gFOBT）為代表的化學法糞便隱血檢測具有快速、簡便、無創(chuàng)等優(yōu)——同時也是唯一經前瞻性、隨機對照試驗證實有效的篩查方法，能使大腸癌的死亡率降低15%-33%。gFOBT易受飲食成分及藥物的影響，易出現假陽，特異性約90%。不同研究方案中gFOBT 的敏感性和特異性差異較，影響因素包括試劑類別、標本采集方法、標本數量、是否水化處理、篩查間隔等。非水化gFOBT能檢測出12.9%大腸癌及10.8%進展期腫瘤（包括大腸癌和進展期腺瘤，而水化后敏感性增加，可檢測出50%大腸癌及21%進展期腺瘤。

1.2 免疫法糞便隱血檢測（iFOBT）運用特異性抗體檢測人血珠蛋白，避免了gFOBT易受食物和藥物影響的缺點，理論上具有更高的敏感性和特異性。FOBT 隨機對照試驗（RCT）不多，van Rossum等研究結論提示，平均風險人群中iFOBT 對進展期腺瘤和大腸癌的檢測效能高于gFOBT。最近的RCT 研究來自荷蘭，1：1平均風險人群隨機予以iFOBT 和gFOBT。iFOBT在50 ng /mL時篩查陽性率為8.1%，進展期腫瘤的檢出率為3.2%（95 /2 975），特異性95.5%；界定值升至200 ng /mL時，篩查陽性率僅為3.5%，檢出率2.1%（61 /2975），特異性98.8%；但仍高于gFOBT 的檢出率（1.2%）；75 ng /mL 時iFOBT的檢出率是gFOBT 的2倍。雖然當前研究認為iFOBT 優(yōu)于gFOBT，并且在部分國家取代了gFOBT 的篩查地位，但仍存在爭議，如檢測標本數目、陽性界定值等。

FIT的敏感度較高與FOBT，這也是經過臨床試驗得到的，并且具有其他檢測手段所沒有的優(yōu)點，檢查價格低廉使用方便，并且是沒有創(chuàng)傷的，所以非常適合我國人口眾多，大腸癌的發(fā)病率逐年上升的態(tài)勢的情況。但是FIT也存在著一個很大的缺陷，面對暫停出血的情況，它是會出現較高的誤診率的。這樣篩查的效果就會大大折扣。

1.3 糞便脫落細胞及其基因檢測 我們采用最前沿的技術，糞便脫落細胞及基因檢測的檢測方法，因為腫瘤細胞的能力大大高于正常細胞的脫落速度，所以會隨著糞便逐步的排除體外，所以利用這種方法可以進行檢測，為了提高檢測時敏感性和特異性所以我們可以采用多基因聯合檢測的方法，逐步的檢測大腸癌的漸變的過程。

脫落細胞檢測：通過收集在糞便中檢測出的上皮細胞，我們進行常規(guī)病理的檢測，所以在診斷中有較高的特異性。

糞便DNA 檢測：經過臨床發(fā)現，通過糞便的DNA檢測，我們可以檢測出糞便中發(fā)現的大腸癌組織中的基因突變，我國隨著技術的發(fā)展和科學技術的進步，已經著重研究多個基因的突變，所以可以一次類推的，并且臨床還沒有發(fā)現大腸癌發(fā)生的單一的基因突變的基因。

目前在糞便中已檢測出與大腸癌有關的癌基因主要有ras、c-myc等，抑癌基因有p53、APC、DCC 等，與大腸癌轉移有關基因有CD44 及nm23 等。在一項多中心研究中，Imperiale 等運用sDNA 和gFOBT 對4404 名平均兩者敏感度分別為51.6%和12.9%（P =0.003），特異性分別為94.4%和95.2%。sDNA 對進展期腺瘤敏感度較低，但仍高于gFOBT（15.1% vs 10.7%）。

2 腸腔結構檢測的篩查方法

大腸癌可以采用直接檢測法和間接的檢測法，因為大腸癌呈現多變的腔內生長，所以要利用腸腔結構的方法提供依據，各類的方法都有一定的創(chuàng)傷性，所以可以同時的檢測息肉及癌變。

2.1 乙狀結腸鏡檢查 FSIG 是一種簡單的侵入性檢查方法，病例對照研究顯示，乙狀結腸鏡檢查作為篩查方法，對進展期腺瘤和大腸癌的敏感度為60%-70%，可使大腸癌的死亡率降低60%-80%。如果乙狀結腸鏡發(fā)現遠端大腸腫瘤才進行全結腸鏡檢查，將有72.0%的近端大腸腫瘤漏診。美國的一個專家通過對老年人的60歲以上的人群進行跟蹤調查，發(fā)現近端的結腸病在生活中出現的次數是非常多的，并且有這性別的差異，在調查中發(fā)現，女性在近端結腸病變的概率是比男性要大很多的，根據多年的經驗，臨床的數據顯示，確實女性的發(fā)病率是比較高的。結合現在的技術我們發(fā)現，通過乙狀結腸鏡檢查，這主要解決的是遠端的結腸的病變，這種檢查的深度可以達到五十公分左右，所以FSIG 陽性患者仍需進行結腸鏡檢查。即便FSIG存在諸多缺陷，且有逐漸被結腸鏡取代的趨勢，但作為相對廉價、簡便又安全的篩查方法，FSIG仍發(fā)揮著重要的初篩作用。

2.2 結腸鏡檢查（colonoscopy） 近期一項包含68324例結腸鏡篩查個體的Meta分析提示，結腸鏡篩查使大腸癌各分期的人數比發(fā)生了改變，Ⅰ期占大腸癌總人數比的41%，而Ⅰ、Ⅱ期之和占到了77%。結腸鏡檢查療效好，準確性高，并且可以對整個結腸進行完整的觀察，但是即使這樣因為缺乏一定的前瞻性和隨機的對照，所結腸鏡在對大腸病變檢查時標準也是缺乏的，所以引進了另外一種fobt篩選的方法，也成效顯著，并且可以間接的反映對大腸癌病情的影響。

近期的各種研究發(fā)現，不通過延長時間來對腺瘤的檢查，并且針對息肉的敏感度進行分析，通過上述的系統(tǒng)可以減少各種損傷，并且提高對預測息肉的病理學的研究的類型。

研究發(fā)現常用的染色色素為靛胭脂，可以直接進行噴灑，扁平或凹陷型腫瘤是難以用普通結腸鏡。普通結腸鏡的檢查存在這一定的誤診率，我們需要另外一種輔助的手段對其進行檢查，以便可以提高對大腸癌的發(fā)現率。結腸鏡輔助檢查配件的發(fā)起到了很大的作用，因為通過這種手段我們可以發(fā)現大腸黏膜微細結構。

DCBE 作為間接性腸腔檢查方法，通常DCBE只在那些不愿或無法行結腸鏡檢查的患者中進行。這種手段同時通過直腸內導管注氣擴張，CBE運用放射影像學技術使鋇劑涂染于腸腔黏膜，兩者結合進而檢測整個大腸。這樣就具有較高的癌癥敏感性，但對較大息肉的敏感性只有50%。這種方法和結腸鏡檢查類似，DCBE也是需要腸道準備，但穿孔率比結腸鏡低（1/25000vs1/（1000-2000）。由于這種技術目前還不是很成熟，而且DCBE 只在腸鏡檢查失敗或因其他原因無法進行腸鏡檢查的病人中進行，DCBE 發(fā)現大腸腺瘤的敏感度僅為結腸鏡的39%并且由于缺乏一定的醫(yī)學的證明，所以這種技術是不是可以真正的降低大腸癌的死亡率，需要一定的時間去驗證，而且由于DCBE不能進入病人的體內，所以這種手段有待考證，因為息肉對此的敏感度還是比較高的，已經站到了總數的一半。

2.3 CT仿真腸鏡（CT colonography，CTC） 隨著科學技術的發(fā)展，CTC已經具有較高的篩查價值和功能，在不需要鎮(zhèn)靜的處理下，檢查的過程也就需要十幾分鐘，但是要具體的分析情況，因為身體的各個部位對這個檢查的敏感的程度是不一樣的，所以我們要進行具體的檢查測驗。

CTC 檢查需要進行徹底的腸道準備，另外，他還可以CTC可以提高向廠內注入空氣或者二氧化碳的效果，并且可以對不同的斷層進行掃描，這樣雖然提高了性能，但是也增加了病人的痛苦。CTC 與DCBE 相比診斷準確率更高。在檢查的過程中沃恩發(fā)現，篩查的費用是相當高的，這就降低了檢查的效率和效果，整體降低了工作的效率。

但是CTC 除具有微創(chuàng)、快速、準確及并發(fā)癥低（<0.06%）等優(yōu)點外，所以可以被廣泛的應用于治療和臨床中。

我國相對于其他國家，大腸癌的發(fā)病率已經高于其他歐美國家，出現這種情況，就是基于我國在這個方面的普及率不高。

我國的癌癥的篩查工作仍面臨著以下挑戰(zhàn)。該類方法篩查效能的實現依賴于血液特異性標志物的確定，具有標本采集方便、微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，CEA 是所具有的特點不是很強，一般也是采用的大腸癌輔助的診斷的指標，隨著蛋白質科學技術的發(fā)展，專家對其的研究和發(fā)展，取得了相應的成果，這就為血液檢測的方法帶來了發(fā)展的契機，現在蛋白質方面的具體的研究主要是來源于各種病例的研究，并且可以通過篩查的方法需要在自然中驗證，在我國大腸癌的篩查雖然取得了一定的發(fā)展，但是在我國因為各種知識的宣傳和普及力度的不夠，所以我國的篩查的力度還是欠佳，并且可以由于篩查的方法并不適合我國國情的需要，所以在具體的實施起來，并沒有得到較好的結果，在今后的篩查中，我們要結合我國國情的需要，并且結合我國的醫(yī)療特點，國家加大對大腸癌的投資的力度，解決我國國情的大腸癌的問題。

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