尹珺

摘 要 目的：隨著計算機網(wǎng)絡(luò)化管理的迅速發(fā)展，衛(wèi)生信息化管理系統(tǒng)的不斷完善及普及，在力爭創(chuàng)進“二甲”醫(yī)院的號召下，為了規(guī)范化管理，提高醫(yī)師的工作效率和電子處方的質(zhì)量。方法：2012年5月開始推廣使用電子處方，對門診電子處方審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計、分析。結(jié)果：總的審核門診電子處方34711張，不合格處方有1388張，占總處方的4%。其中由于錄入錯誤238張，占不合格處方的17.15%；不規(guī)范處方876張，占不合格處方的63.11%；不適宜處方242張，占不合格處方的17.44%；超常處方32張，未注明超常用量的原因11張。結(jié)論：從計算機因素和人為因素兩方面來探討電子處方的合理使用，并加強醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習與考核，從而提高門診電子處方的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 門診電子處方 審核 統(tǒng)計 分析

隨著計算機網(wǎng)絡(luò)化管理的迅速發(fā)展，衛(wèi)生信息化管理系統(tǒng)的不斷完善及普及，電子處方的應(yīng)用正滲透我院各科室。藥房處方管理系統(tǒng)作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，其運行為醫(yī)患雙方帶來了突破性的效益，特別是電子處方的應(yīng)用發(fā)揮了重要作用。

資料與方法

2012年5月～2012年10月計算機生成的電子處方，均根據(jù)《藥理學(xué)》中國醫(yī)藥科技出版社出版2000年4月第1版，《藥學(xué)綜合知識與技能》中國中醫(yī)藥出版社2003年3月出版，藥品說明書和我院處方審核制度進行審查，將不合格處方進行統(tǒng)計、分析。

結(jié) 果

5個月共審核電子處方總數(shù)為34711張，不合理處方為1388張，占電子處方的4%，不合理處方統(tǒng)計，見表1。

討 論

不規(guī)范處方[1]：不規(guī)范處方占不合格處方的63.11%，這類錯誤的發(fā)生率較高。主要包括處方打印不規(guī)范、無臨床診斷或診斷不全、醫(yī)師未簽名、用法與用量含糊等，其中未寫診斷或臨床診斷書寫不全應(yīng)尤為注意，除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷，此規(guī)定對規(guī)范處方用藥特別重要。因為患者到底患了什么病，醫(yī)師用藥是否合理，可以通過開具的藥物與臨床診斷是否相符進行審核。對于處方中出現(xiàn)的“自用”、“遵醫(yī)囑”字樣的處方應(yīng)打回[2]。

不適宜處方：臨床診斷與所開具的藥物不符的，例如：臨床診斷為頭痛待查，醫(yī)師開具奧美拉唑腸溶膠囊，奧美拉唑腸溶膠囊用于胃酸過多引起的燒心和反酸癥狀的短期緩解，與頭痛癥狀不相符合。用法用量、頻次（每天用藥的次數(shù)）診斷項目反應(yīng)了醫(yī)師對計算機系統(tǒng)不夠熟練，或沒有認真核對已生成的處方，醫(yī)師未簽名項目反應(yīng)醫(yī)師責任心強度不夠。

超常處方：在同一張?zhí)幏介_具同種藥理作用的藥物，例如同一張?zhí)幏介_具萘普生膠囊和酮洛芬緩釋膠囊，兩種藥物都用于各類關(guān)節(jié)炎，亦可用于緩解肌肉骨骼扭傷挫傷損傷以及痛經(jīng)等所致的疼痛。兩種藥物無需同時服用，否則會加重藥物的不良反應(yīng)。慢性疾病，如肺結(jié)核、高血糖等，處方管理辦法規(guī)定此類疾病最多只能開具1個月的用量，若需超量開具需要在臨床診斷出注明原因。

措施：①完善電子處方審核系統(tǒng)：計算機系統(tǒng)作為一種簡便而迅捷的操作平臺，完全可以憑借強大的數(shù)據(jù)處理功能更好地為患者服務(wù)，如加載電子處方的審核系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置每個藥品的用藥途徑、用法用量、頻次、使用者的年齡限制、處方打印不規(guī)范的提示等，需要做皮試的藥品設(shè)置是否皮試確認，特殊藥品特殊管理模塊，對待特殊患者的用藥審核可建立“特殊患者用藥審核”模塊提示，以便醫(yī)師根據(jù)臨床需要進行選擇，進一步確認后打印處方。②各科室至少應(yīng)設(shè)置兩個門診室，可以減少醫(yī)師接診病人的負荷量，減少工作壓力，同時提高醫(yī)師的計算機操作水平以及熟練操作打印機，每周請信息科人員對醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，每個月進行計算機系統(tǒng)操作熟練考核，以提高工作效率，在規(guī)定時間內(nèi)必須全部使用電子處方。

參考文獻

1 姜云海.門診電子處方應(yīng)用分析[J].臨床合理用藥，2010，3（23）：14-115.

2 中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[J].2007.