陳志玲等

摘 要 目的：探索預(yù)防及處理導(dǎo)管堵塞的有效方法，降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率；探索不同濃度肝素鈉鹽水的安全性。方法：將研究對象按置管前后日期分成對照組與觀察組，兩組分別采取不同的護(hù)理措施預(yù)防與處理導(dǎo)管堵塞。對照組日常使用50U/ml肝素鈉生理鹽水沖、封管；觀察組日常使用125U/ml肝素鈉生理鹽水沖、封管。結(jié)果：對照組與觀察組使用不同濃度肝素鈉鹽水對PLT、APTT影響方面無差異性，P>0.05；觀察組導(dǎo)管輕度、中度、重度堵塞率均明顯低于對照組，P<0.05，無1例因堵塞而拔管；對照組有12例因完全堵塞而拔管。結(jié)論：觀察組所采取的護(hù)理措施能預(yù)防或減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生，并能減輕導(dǎo)管堵塞的程度。觀察組日常使用125U/ml肝素鈉生理鹽水沖、封管未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 鎖骨下靜脈導(dǎo)管 堵塞 原因 護(hù)理

中心靜脈置管術(shù)已經(jīng)廣泛用于臨床，由于鎖骨下靜脈管徑粗、穿刺部位開放、血流量充足，我科常選擇此靜脈進(jìn)行中心靜脈置管術(shù)。導(dǎo)管通暢是進(jìn)行靜脈輸液的關(guān)鍵。為此，本文通過研究，探索預(yù)防及處理導(dǎo)管堵塞的有效方法，降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率，同時探索不同濃度肝素鈉鹽水的安全性，現(xiàn)將成果總結(jié)如下。

資料與方法

2007～2009年收治惡性腫瘤患者100例，進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)200人次作為對照組，2010～2012年收治惡性腫瘤患者160例，進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)334人次作為觀察組。對照組100例，男66例，女34例，年齡21～75歲，中位年齡55±6歲。觀察組160例，男105例，女55例，年齡14～81歲，中位年齡50±9歲。

置管前準(zhǔn)備：①患者情況：對照組與觀察組在置管前要求神志清楚，體位合作，血小板計(jì)數(shù)60.0×109/L以上，無明顯活動性出血，胸廓無畸形，無發(fā)熱、劇烈咳嗽及嚴(yán)重的呼吸困難。穿刺部位皮膚無感染、傷口等。②心理準(zhǔn)備：置管前應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹鎖骨下靜脈置管的用途、方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥；征得患者及家屬同意并簽署操作知情同意書。③導(dǎo)管材料：對照組中心靜脈導(dǎo)管，長度20cm導(dǎo)管型號16G；觀察組中心靜脈導(dǎo)管為中心靜脈導(dǎo)管，長度20cm，導(dǎo)管型號16G，兩組導(dǎo)管均為單腔多孔導(dǎo)管。材料差異無顯著性。

穿刺部位：患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，充分暴露穿刺部位，一般選擇右側(cè)鎖骨下靜脈。確定穿刺點(diǎn)：選擇鎖骨與胸鎖乳突肌外側(cè)緣形成的夾角平分線上向外1cm處進(jìn)針。穿刺過程略。

研究內(nèi)容：⑴操作方法：對照組使用50U/ml肝素鈉生理鹽水5ml于輸液結(jié)束時進(jìn)行普通封管，輸液前不進(jìn)行沖管，在使用刺激性強(qiáng)、濃度高的或黏性大的藥物及TPN、輸血后不使用生理鹽水脈沖式加壓沖管。輸液間歇期隔天用50U/ml肝素鈉生理鹽水5ml進(jìn)行普通封管。觀察組使用125U/ml肝素鈉生理鹽水4ml、8ml分別于輸液前進(jìn)行二次脈沖式?jīng)_管，輸液結(jié)束時用125U/ml肝素鈉生理鹽水8ml正壓封管。在使用刺激性強(qiáng)、濃度高的或黏性大的藥物及TPN、輸血后使用生理鹽水20ml脈沖式加壓沖管，輸液間歇期隔天用125U/ml肝素鈉生理鹽水4ml、8ml進(jìn)行二次脈沖式?jīng)_管后取8ml正壓封管。⑵導(dǎo)管堵塞處理：對照組出現(xiàn)導(dǎo)管輕度、中度、重度堵塞沒有采取措施再通管處理或完全堵塞時即給予拔管。觀察組對出現(xiàn)輕度導(dǎo)管堵塞加強(qiáng)沖管次數(shù)，每隔8小時用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管1次。中度導(dǎo)管堵塞時給予500U/ml肝素鈉生理鹽水4ml抗凝處理，每隔20分鐘重復(fù)操作2～3次，輸液結(jié)束時用500U/ml肝素鈉生理鹽水4ml封管。⑶導(dǎo)管堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)：新建立的鎖骨下靜脈導(dǎo)管，在自然重力之下靜脈輸液時，輸液速度可達(dá)150滴/分以上，靜脈推注時完全沒有阻力，回抽有血，視為通暢；<100滴/分，>80滴/分，如靜脈推注時有輕微阻力，但回抽有血，視為輕度堵塞；<80滴/分，>40滴/分，如靜脈推注時有阻力，回血不順，視為中度堵塞；<40滴/分，推注時有阻力，回血不順或無回血，視為重度堵塞；如液體不滴，回抽無血，視為完全堵塞。⑷觀察項(xiàng)目：①兩組導(dǎo)管在自然重力之下靜脈輸液每分鐘滴數(shù)，藥液推注時導(dǎo)管有無阻力、回血等，判斷導(dǎo)管堵塞程度。②兩組有無活動性出血。③兩組組置管前后活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）的變化。⑸指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：置管前及置管后分別于1周、2周、4周抽血檢查凝血功能、血小板計(jì)數(shù)情況。肝素鈉毒性較低，主要不良反應(yīng)是用藥過多可致自發(fā)性出血。故用藥過程中注意監(jiān)測凝血時間和血小板計(jì)數(shù)。APTT已被廣泛應(yīng)用于肝素治療VTE時劑量的監(jiān)控，其目標(biāo)值為正常APTT正常值的1.5～2.5倍。本研究針對肝素鈉藥理毒理，只監(jiān)測APTT和PLT。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，多個組別計(jì)量資料采用方差分析進(jìn)行分析，兩個組別差異檢驗(yàn)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

結(jié) 果

本研究僅進(jìn)行兩組導(dǎo)管腔堵塞情況比較和兩組置管前后活化部分凝血活酶時間（APTT/秒）、血小板計(jì)數(shù)（PLT×109/L）的變化比較。

對照組置管次數(shù)200人次，觀察組置管次數(shù)334人次。結(jié)果表明，對照組與觀察組導(dǎo)管堵塞情況差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組通暢率顯著高于對照組；堵管率低于對照組。對照組與觀察組導(dǎo)管腔堵塞情況比較，見表1。

觀察組輕度、中度、重度堵塞、完全堵塞率明顯低于對照組，并且觀察組導(dǎo)管堵塞程度比較集中在輕度范圍。與對照組相比，觀察組輕度（P<0.001）、中度（P<0.001）、重度（P=0.018）、完全堵塞率（P=0.009），差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對照組與觀察組導(dǎo)管腔堵塞嚴(yán)重程度比較，見表2。

兩組置管后1周、置管后4周PLT與置管前相比，P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組置管后2周PLT與置管前相比（對照組P=0.011，觀察組P=0.005），均有P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因?yàn)橹霉?周時間也是腫瘤患者化療后1～2周時期，易出現(xiàn)骨髓抑制化療副反應(yīng)，其中表現(xiàn)就是血白細(xì)胞、血小板不同程度的下降。觀察組與對照組相比，PLT P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明觀察組使用125U/ml肝素鈉生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)管的沖、封管與對照組使用50U/ml肝素鈉生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)管的沖、封管對PLT的影響無差異。對照組與觀察組置管前后PLT變化的比較，見表3。

兩組置管后1周、置管后2周、置管后4周APTT與置管前相比，P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組與對照組相比，APTT P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明觀察組使用125U/ml肝素鈉生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)管的沖、封管與對照組使用50U/ml肝素鈉生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)管的沖、封管對APTT的影響無差異。對照組與觀察組置管前后APTT變化的比較，見表4。

討 論

導(dǎo)管堵塞的誘發(fā)因素：腫瘤患者普遍存在血液的高黏、高凝、高聚狀態(tài)；各種并發(fā)癥導(dǎo)致靜脈壓高于導(dǎo)管內(nèi)壓，引起血液返流；長期使用濃度大、刺激性強(qiáng)、黏性稠、滲透壓高的藥物易使藥物沉淀在導(dǎo)管表面；留置導(dǎo)管時間長；未按規(guī)定進(jìn)行正壓脈沖式?jīng)_管及正壓封管；患者的活動使導(dǎo)管打折、受壓、扭曲。

導(dǎo)管堵塞的預(yù)防：①導(dǎo)管抗凝：每天輸液前后均使用肝素生理鹽水沖、封管，起到通管與防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固或血栓形成作用。肝素鈉注射液是一種黏多糖的硫酸酯，在體內(nèi)外都有抗凝血作用。因此肝素鈉能抑制中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)血栓的繼續(xù)形成，阻斷堵塞物表面血小板凝集及纖維蛋白的形成。②選擇合適的肝素沖、封管液濃度及劑量：肝素相對禁忌證是未經(jīng)治療的血友病和其他出血性疾病等[1]。根據(jù)腫瘤患者早期高凝狀態(tài)，通過研究認(rèn)為，只要患者不存在活動性出血、血小板計(jì)數(shù)60×109/L以上，使用125u/L肝素生理鹽水沖、封管，如125u/L肝素生理鹽水沖、封管效果不理想，可加強(qiáng)抗凝作用，使用500u/L肝素生理鹽水沖、封管1～2天觀察處理；后期化療、放療對造血系統(tǒng)的抑制而致血小板逐漸下降至60×109/L以下或晚期患者合并有臟器出血、或APTT延長至正常值2陪以上，改用50u/L肝素生理鹽水沖、封管，以免肝素的應(yīng)用進(jìn)一步使血小板減少或加重出血的危險。所以應(yīng)根據(jù)血凝分析、血小板計(jì)數(shù)以及每個病例留管期間的情況來綜合地考慮選擇。③及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞：每天靜脈輸液前，觀察導(dǎo)管在自然重力之下靜脈輸液每分鐘滴數(shù)，判斷導(dǎo)管堵塞程度。靜脈輸液速度100滴/分以下，推注藥液導(dǎo)管有助力、回血不順暢，在排除導(dǎo)管扭曲、打折及體位影響后，可認(rèn)為導(dǎo)管存在堵塞，按堵塞程度進(jìn)行通管處理，避免堵塞進(jìn)一步加深或不可逆。④使用時間不宜過長：導(dǎo)管使用時間不宜過長。時間過長，一方面增加堵管的幾率，另一方面發(fā)生中心靜脈感染的危險增加。本文經(jīng)多重護(hù)理干預(yù)后，導(dǎo)管堵塞多出現(xiàn)在3周以后，程度控制在輕度范圍，6～8周多出現(xiàn)中、重度堵塞。因此建議導(dǎo)管留置時間不宜超過8周或完成治療目的后即予拔管。

有效的導(dǎo)管維護(hù)措施，才能預(yù)防導(dǎo)管堵塞，保證導(dǎo)管通暢，為快速、及時、有效的進(jìn)行靜脈輸液治療提供了保障。有研究發(fā)現(xiàn)，血栓形成的導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險比無血栓的高2.6倍[2]。因此認(rèn)為，預(yù)防導(dǎo)管血栓形成，可以降低導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險，避免對患者機(jī)體及生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，影響整個醫(yī)療方案。

參考文獻(xiàn)

1 聞曲，成芳.血液高凝惡性腫瘤患者PICC同步抗凝效果探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（19）：7.

2 吳國豪.血管導(dǎo)管相關(guān)性感染的防治[J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27（12）：943.