孟鳳煒

【摘 要】目的：多囊卵巢綜合征的中西藥物療法，互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)提高臨床療效，提高受孕率。方法：中藥聯(lián)合達(dá)英-35和（或）二甲雙胍，中藥周期療法聯(lián)合氯米芬。結(jié)果：發(fā)揮各自的治療優(yōu)點(diǎn)，降低各自的副作用，提高妊娠主。結(jié)論：將會(huì)成為頗有發(fā)展前景的治療方法。

【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征；中西醫(yī)結(jié)合；防治并重

多囊卵巢綜合征（PCOS）是以持續(xù)性不排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群。是不孕婦女中最常見的代謝與內(nèi)分泌紊亂性疾病。臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、黑棘皮癥，遠(yuǎn)期合并病有腫瘤、心血管疾病、糖尿病等。約50% PCOS患者超重或肥胖，其中多數(shù)是腹部型肥胖，超聲檢查雙側(cè)卵巢為多囊改變。西醫(yī)主要通過降低血雄激素水平、降低LH水平、改善PCOS的胰島素抵抗和誘發(fā)排卵等治療改善癥狀。中醫(yī)治療根據(jù)辯證論治通過補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)沖任；或化痰燥濕，活血調(diào)經(jīng)；或?yàn)a肝清熱，除濕調(diào)經(jīng)；或理氣活血，去瘀痛經(jīng)等治則，結(jié)合月經(jīng)氣血陰陽(yáng)變化用藥，改善機(jī)體的內(nèi)在環(huán)境，重建正常有經(jīng)周期，提高受孕率。中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征可以發(fā)揮中醫(yī)改善身體受孕內(nèi)環(huán)境和西醫(yī)促排卵的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效，因此越來越受到重視。中西醫(yī)結(jié)合方法有中藥聯(lián)合達(dá)英-35和（或）二甲雙胍；中藥周期療法聯(lián)合氯米芬。

1 中醫(yī)對(duì)多囊卵巢綜合征的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并沒有“多囊卵巢綜合征”這個(gè)病名，而是根據(jù)其臨床表現(xiàn)在“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”中論述。臨床上主要以月經(jīng)不調(diào)（月經(jīng)延后、月經(jīng)稀發(fā)、甚至閉經(jīng)）、不孕、肥胖、多毛、黑棘皮等為主要表現(xiàn)?！陡登嘀髋啤份d“經(jīng)水出諸腎”，指出了腎氣盛是產(chǎn)生月經(jīng)的基本條件。腎虛是本病的基本病因。劉瑞芬教授認(rèn)為[1]本病的病機(jī)屬腎虛為本，痰瘀為標(biāo)。腎精虧虛致卵子難以發(fā)育成熟，無優(yōu)勢(shì)卵泡或排卵困難是排卵障礙的根本。脾腎陽(yáng)虛運(yùn)化失職，又可引起痰濕，癥見形體豐滿或肥胖，帶下量多，苔白膩。肝郁化火，癥見痤瘡、多毛、苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。痰瘀搏結(jié)，日久成瘕，見卵巢增大，伴經(jīng)血暗紅，舌黯紅或有瘀點(diǎn)。綜上所述，本病的主要病因病機(jī)為腎虛，導(dǎo)致臟腑功能失常，氣血失調(diào)，產(chǎn)生痰濕阻滯、氣滯血瘀、肝經(jīng)郁熱等諸多病理變化，使沖任二脈受損，胞脈不暢，排卵障礙，血海蓄溢失常而致不孕。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)多囊卵巢綜合征的認(rèn)識(shí)

2.1 多囊卵巢綜合征（PCOS）是生育年齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無排卵（排卵功能紊亂或喪失）和高雄激素血癥（婦女體內(nèi)男性激素產(chǎn)生過剩）為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和（或）痤瘡，是最常見的女性內(nèi)分泌疾病。其病理生理改變十分復(fù)雜且不完全清楚，近年被大多數(shù)學(xué)者接受的病理生理機(jī)制是胰島素抵抗（定義為胰島素對(duì)葡萄糖反應(yīng)減低）和繼發(fā)的高胰島素血癥所致的代謝紊亂。高胰島素血癥可使卵巢和腎上腺產(chǎn)生的雄激素均增加，同時(shí)抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（SHDG），使游離的有生物活性的雄激素增加，卵巢局部雄激素合成過多，使末成熟卵泡閉鎖不能排卵及多毛、痤瘡等高雄激素血癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)。

2.2 重度精神緊張、過度焦慮或抑郁的婦女多伴有高泌乳素血癥（HPRL），并可通過下丘腦—垂體—卵巢軸而致無排卵性閉經(jīng)、不孕癥。PRL能影響下丘腦-垂體-卵巢軸，正常的PRL對(duì)卵泡發(fā)育非常重要，但過高則抑制卵泡發(fā)育和排卵，其生理作用不僅限于生殖系統(tǒng)，還包括代謝和水鹽平衡作用，類似于中醫(yī)“氣”的推動(dòng)和輸布作用。

2.3 肥胖性不孕癥患者最常見的合并癥為PCOS、HPRL及PCOS合并HPRL。當(dāng)女性因某種內(nèi)在或外在的原因?qū)е麓贵w分泌功能異常，垂體泌乳素分泌增加導(dǎo)致HPRL，或出現(xiàn)PCOS使血漿內(nèi)雄激素水平升高，都可以引起脂肪代謝異常，導(dǎo)致脂肪堆積及肥胖。

2.4 PCOS患者的LH水平升高是由于多種因素作用的繼發(fā)性調(diào)節(jié)障礙，其中在下丘腦水平由于多巴胺與鴉片肽對(duì)GnRH神經(jīng)沖動(dòng)抑制機(jī)制分離，導(dǎo)致GnRH脈沖增加是首要因素。精神科醫(yī)師研究精神-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫之間關(guān)系時(shí)喜用催乳素。PRL是應(yīng)激時(shí)活化下丘腦—垂體-腎上腺軸后釋放的，應(yīng)激可致PRL升高。

2.5 心理社會(huì)緊張性刺激及由它們引起的情緒和行為反應(yīng)，會(huì)通過一定的機(jī)制被轉(zhuǎn)化為自主神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫功能的改變而致病。

3 中西醫(yī)結(jié)合治多囊卵巢綜合征的基本思路與方法

3.1 中醫(yī)辨證論治 依據(jù)本病病因病機(jī)，董淑君教授[3]將本病分為4型，即腎虛型、痰濕阻滯型、肝經(jīng)郁熱型和氣滯血瘀型，腎虛型治法為補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)沖任；方藥為右歸丸加減。痰濕阻滯型治法為化痰燥濕，活血調(diào)經(jīng)；方藥為蒼附導(dǎo)痰丸加減。肝經(jīng)郁熱烈治法為瀉肝清熱，除濕凋經(jīng)；方藥為龍膽瀉肝湯加減。氣滯血瘀型治法為理氣活血，祛瘀通經(jīng)；方藥為膈下逐瘀湯加減。

3.2 中藥人工周期療法 周期療法是以生殖節(jié)律理論為基礎(chǔ)。根據(jù)女性生理周期將月經(jīng)周期劃分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期4期以調(diào)整月經(jīng)，順應(yīng)了腎的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化。選用調(diào)周1、2、3、4號(hào)方以調(diào)經(jīng)、促排卵。行經(jīng)期，舊血泄去，新血隨生，是氣血活動(dòng)最顯著的時(shí)期，整體趨勢(shì)向下，治宜因勢(shì)利導(dǎo)、順?biāo)浦?，方選調(diào)周1號(hào)（肉桂l00g，黨參15g，丹參15g，赤芍15g，川芎l0g，當(dāng)歸15g，莪術(shù)15g，益母草15g，桃仁12g，川牛膝15g；北劉寄奴5g）；經(jīng)后期，血海相對(duì)空虛，沖任暫時(shí)不足，應(yīng)補(bǔ)腎填精，滋陰養(yǎng)血，及時(shí)補(bǔ)充卵泡發(fā)育初期的營(yíng)養(yǎng)，使其發(fā)育成熟，方選調(diào)周2號(hào)（紫河車l0g，黨參15g，何首烏15g，黃精15g，菟絲子15g，仙茅l0g，淫羊藿l0g，益母草15g，半夏l0g，當(dāng)歸15g枸杞子15g，女貞子15g）；經(jīng)間期，為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)期，應(yīng)在補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)加用益氣活血藥，以促進(jìn)陰陽(yáng)的順利轉(zhuǎn)化，促進(jìn)卵泡發(fā)育并促使其外排，方選調(diào)周3號(hào)（肉桂10g，羌活l0g，丹參25g菟絲子15g，枸杞子15g黨，參15g，當(dāng)歸15g，何首烏15g仙茅10g續(xù)斷20g，炒枳殼15g，淫羊藿l0g）；經(jīng)前期，為陽(yáng)長(zhǎng)陰消期，應(yīng)在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上活血化瘀，引血下行，促使內(nèi)膜脫落，月經(jīng)正常來潮，方選調(diào)周4號(hào)（巴戟天10g，當(dāng)歸15g，覆盤子12g，枸杞子15g，菟絲子15克，黨參15g，何首烏15g炒山藥15g，淫羊藿l0g，續(xù)斷20g，補(bǔ)骨脂l0g，柴胡l0g）。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合療法。

3.3.1 促排卵治療：[2]促排卵是PCOS患者最常用的方法。主要目的是誘發(fā)單個(gè)或少量卵泡發(fā)育與排卵，配合指導(dǎo)同房，以增加受孕機(jī)會(huì)。主要適用于不合并其他不孕因素的PCOS患者。PCOS不孕婦女首選上排卵藥物是米芬，CC抵抗患者首選加用二甲雙胍，二甲雙胍可增加CC的排卵與妊娠率。經(jīng)二甲雙胍治療后，患者全身的內(nèi)分泌改善，血E2/T比值升高，LH活性降低。除了其系統(tǒng)作用外，二甲雙胍的促排卵作還依賴于對(duì)卵巢的直接作用，而是否排卵與局部對(duì)此藥敏感還是抵抗有關(guān)。

3.3.2 達(dá)英—35具有孕激素活性并可與乙炔雌二醇結(jié)合發(fā)揮抗雄激素作用，還可與毛囊細(xì)胞漿中的雙氫睪酮受體結(jié)合，阻斷雄激素效應(yīng)向細(xì)胞核的傳導(dǎo)，通過抑制此受體活性抑制5a還原酶活性，使DHT生成減少，促性腺激素合成減少。促性腺激素水平降低使類固醇合成減少，增加SHBG水平并降低促性腺激素水平，是PCOS多毛治療的首選方法[3]。

3.3.3 依據(jù)中醫(yī)腎虛型、痰濕阻滯型、肝經(jīng)郁熱型和氣滯血瘀裂對(duì)PCOS患者進(jìn)行辨證論治并配以達(dá)英—35（合并胰島素抵抗患者，加服二甲雙胍）治療3個(gè)周期后，改用中藥人工周期療法以恢復(fù)正常月經(jīng)周期，對(duì)有生育要求的患者，需配合氯米芬治療，并結(jié)合患者基礎(chǔ)體溫、超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，指導(dǎo)在氤氳期同房，提高受孕率。

本病生活方式調(diào)控與治療同樣重要，包括建立規(guī)律的生活節(jié)奏、合理的飲食結(jié)構(gòu)及熱量攝入、積極控制體質(zhì)量、參加體育鍛煉、避免長(zhǎng)期精神緊張等。

總之，多囊卵巢綜合征的病因及治療一直都處于探索階段，用藥物治療多有不良反應(yīng)，停藥后容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)辨證治療PCOS，在改善相關(guān)癥狀的同時(shí)逐漸恢復(fù)性腺軸功能，以達(dá)到改善機(jī)體的內(nèi)在環(huán)境，重建正常月經(jīng)周期，提高受孕率的目的。中西醫(yī)結(jié)合治療可以將中醫(yī)、西醫(yī)各自的治療優(yōu)勢(shì)有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮各自治療的優(yōu)點(diǎn)，降低各自的副作用，既有助于改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率，又有助于降低停用西藥以后月經(jīng)失調(diào)、稀發(fā)排卵、痤瘡及多毛的高復(fù)發(fā)率，將會(huì)成為頗有發(fā)展前景的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1]劉瑞芬.以補(bǔ)、調(diào)、通三步療法為主治療多囊卵巢綜合征[J].江蘇中醫(yī)藥，2006，27（3）：10

[2]陳子江.高度重視多囊卵巢綜合征的規(guī)范化診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42：289-290

[3]董淑君.中西醫(yī)治療多囊卵巢綜合征[J].山東省第十七次婦科學(xué)術(shù)交流會(huì)暨全省月經(jīng)病與女性生殖系統(tǒng)炎癥中醫(yī)藥研究論文集2013，116-117