羅積忠

關(guān)鍵詞 心肌梗死 急性 心絞痛 誤診

病歷資料

患者，男，60歲，有高血壓病史8年，長期服用尼福達、阿司匹林等藥物治療，血壓控制平穩(wěn)。因自訴“胸悶、氣短、間歇性胸痛、心悸1周，加重1天”，2012年9月26日入院。入院前1周因勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，心前區(qū)間歇性悶痛，心悸，有輕微壓榨感及緊縮感，行走或輕度體力活動、勞動后明顯加重，休息后減輕或消失。我院門診就診未行心電圖檢查考慮心絞痛，給予口服速效救心丸、腦心通膠囊等藥物治療后癥狀消失。此后幾乎每天或間隔1天行走后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，含服硝酸甘油及速效救心丸有效。于入院前1天因勞累后再次出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶、氣短，呈壓榨樣隱痛，背部有放射感，伴心悸，較前明顯加重。自服速效救心丸后癥狀無緩解。為進一步診治以“高血壓病、心絞痛”收住我科。

查體：體溫36.6℃、心率66次/分、血壓120/80mmHg，急性痛苦面容，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動位于左鎖骨中線內(nèi)1cm處，搏動范圍正常，心前區(qū)未觸及震顫及心包摩擦感，心臟相對濁音界正常，心律齊，第二心音增強，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及病理性雜音。查血常規(guī)示紅細胞數(shù)目、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積均增高，提示有高黏血癥。尿沉渣示白細胞（+），心電圖示竇性心律66次/分，心電軸左偏，左室高電壓，異常心電圖。頭顱CT未見明顯異常。胸部CT示多考慮左側(cè)胸膜炎。胸部后前位片示雙肺紋理增重。頸部血管彩超示雙側(cè)頸總動脈硬化。心臟彩超示主動脈硬化，左室舒張功能減低。腹部及泌尿系B超示脂肪肝，慢性膽囊炎。CK、CK-MB、cTnI均正常，生化全項示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、甘油三酯2.39mmol/L、血沉47mm/小時、谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L。診斷高血壓病、心絞痛，給予硝酸甘油擴冠、間斷吸氧、抗凝、活血化瘀等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。而后幾次反復(fù)加重，科室內(nèi)討論，筆者和部分醫(yī)生意見考慮可能為非ST段典型改變的急性心肌梗死，建議到上級醫(yī)院行冠狀動脈造影。但因后期24小時動態(tài)心電圖檢查亦無心肌梗死的表現(xiàn)，故最后討論結(jié)果仍考慮心絞痛，AMI可能不大，且首診醫(yī)生亦不支持診斷AMI，繼續(xù)按心絞痛治療，治療后癥狀逐漸減輕。10天后患者于夜間突然心前區(qū)及后背部疼痛明顯加重，含服硝酸甘油無效，急到蘭州軍區(qū)總醫(yī)院就診，行心電圖檢查仍未見典型心肌梗死改變，行冠脈造影檢查+PIC術(shù)，造影見：右冠狀動脈近端約60%～70%彌漫性狹窄，至中段第二轉(zhuǎn)折處可見約99%狹窄，右冠遠端中可見約30%彌漫性狹窄，遠端血流TIMI 2～3級；左主干未見明顯狹窄，前降支近端可見約98%狹窄，遠端血流TIMI 3級，回旋支近端分出第一鈍緣支后可見60%～98%狹窄，遠端血流TIMI 1～2級，第一鈍緣支開口狹窄約30%。術(shù)中于右冠、前降支、回旋支共植入支架4枚。術(shù)后患者胸痛立即消失。

討 論

心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。冠心病目前在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害著人民群眾的健康和生活。主要病理改變是不同程度的冠狀動脈粥樣硬化。目前認為引起的冠狀動脈粥樣硬化的危險因素有血脂代謝紊亂、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高尿酸血癥高纖維蛋白原血癥、遺傳因素等。

本例患者有8年高血壓病史，長期藥物控制，血壓平穩(wěn)，但甘油三酯及血黏度均高，從未調(diào)脂治療。在我院門診及住院治療期間胸痛部位、性質(zhì)典型，但心電圖、動態(tài)心電圖及心肌三合一均無典型表現(xiàn)。該例屬于心電圖不典型病例，誤診幾乎使患者喪失性命，筆者感觸頗深，反思后總結(jié)幾點與同道共探討。

農(nóng)村地區(qū)大多數(shù)農(nóng)民文化水平不高、尤其醫(yī)學知識欠缺，幾乎所有疾病發(fā)病后遵從“羊群效應(yīng)”，一股腦涌向在某一方面確實有專長的專家診治。專家在自己擅長的專業(yè)領(lǐng)域造詣頗深，但對其他疾病的認識不一定十分準確或正確，加之現(xiàn)有不少基層醫(yī)院考核醫(yī)生指標與工作量或業(yè)務(wù)收入等掛鉤，為完成工作量，不少專家當“萬金油”醫(yī)生，在診治患者過程中因思維慣性或定勢的限制，導(dǎo)致對疾病的認識不足，故出現(xiàn)誤診。對此應(yīng)當：⑴充分認識AMI發(fā)病率增高，年齡提前，缺乏典型臨床表現(xiàn)者占1/3～1/4，因其部位、個體差異及病程不同，對AMI臨床表現(xiàn)的多樣化及不典型者應(yīng)充分認識、高度警惕。⑵詳細詢問病史，認真全面體檢，拓寬思路，從局部入手，整體考慮，綜合分析。除典型AMI表現(xiàn)外，有下列表現(xiàn)之一者提示AMI可能：①可能源于心臟的疼痛、不典型的胸痛、胸悶、上腹疼痛、肩或上臂痛，上頜痛或不適，咽痛、牙痛等；②可能源于心臟的低血壓與休克、運動后呼吸困難、心衰、大汗、乏力、暈厥；③難以解釋的腦血管意外和精神行為的異常，動脈栓塞；④難以解釋的畏寒、發(fā)熱，白細胞增多，消化道癥狀，特別是與體征不符合者；⑤突發(fā)心律失常，雙肺對稱性濕啰音等。⑶對不典型高度懷疑AMI患者，常規(guī)做ECG，甚至做18導(dǎo)聯(lián)ECG或（和）反復(fù)做ECG及心肌酶學檢查明確診斷。對癥狀典型的AMI患者，ECG、心肌酶學無典型心梗表現(xiàn)者尤其要重視。⑷建議基層醫(yī)院取消醫(yī)生考核時將工作量及業(yè)務(wù)收入列為考核指標。

加強對患者及家屬醫(yī)學常識的講解、傳授、普及教育，提高其看轉(zhuǎn)科醫(yī)生的就診意識，尤其遇不屬于自己專業(yè)的疾病，要引導(dǎo)患者及時到相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)生處就診，不能為完成業(yè)務(wù)指標跨專業(yè)診治。具體到本病，醫(yī)生不僅要診斷及治療，重要的要對患者或家屬講授心肌梗死的兇險性，教會他們對心臟病尤其AMI的認識，要建議患者早期到有條件的大醫(yī)院行手術(shù)治療挽救性命。

參考文獻

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