葉朝陽等

摘 要 目的：總結(jié)一期切除吻合治療急性左半結(jié)腸腫瘤性腸梗阻的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：行一期切除吻合治療急性左半結(jié)腸腫瘤性腸梗阻患者35例，回顧性分析臨床資料，以探討梗阻性左半結(jié)腸直腸癌一期切除吻合的安全性。結(jié)果：35例中有2例發(fā)生切口感染，僅1例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)雙腔引流管沖洗引流1個(gè)月自行愈合。結(jié)論：左半結(jié)腸腫瘤并急性腸梗阻的患者行一期切除吻合是安全有效的治療方法。

關(guān)鍵詞 急性 左半結(jié)腸腫瘤性腸梗阻 一期切除吻合

急性腸梗阻是外科常見急腹癥，其中左半結(jié)腸腫瘤所致的急性腸梗阻在急腹癥中呈上升趨勢，2003～2011年對35例急性左半結(jié)腸腫瘤性腸梗阻行一期切除吻合治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者35例，男24例，女11例，年齡22～65歲，平均48歲，50歲以上26例。梗阻部位：結(jié)腸脾曲5例，降結(jié)腸13例，乙狀結(jié)腸15例，直腸上段2例，所有病例均可行腫瘤切除。病理組織學(xué)檢查結(jié)果示，腺癌25例，黏液腺癌7例，未分化癌3例。

臨床表現(xiàn)：本組病例均有腹痛、腹脹及肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現(xiàn)；體查均有腹肌緊張、腹部壓痛反跳痛；立位腹平片均可見氣液平面，術(shù)前行鋇灌腸檢查確診5例，余均行剖腹探查確診。

治療方法：患者入院后經(jīng)必要的檢查如立位腹平片、鋇灌腸等，在糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，胃腸減壓、灌腸，合理應(yīng)用抗生素等綜合治療措施的前提下，盡快行剖腹探查術(shù)。先游離需切除的腸管，將預(yù)切除的腸管（包括腫瘤）切斷移出腹腔，注意保護(hù)好腹腔避免污染。一般梗阻以下遠(yuǎn)端結(jié)腸殘留糞便不多，多數(shù)情況下只需將吻合口附近的腸管用酒精消毒即可。近端結(jié)腸打開斷口，置入一無菌塑料袋內(nèi)，由近及遠(yuǎn)，交替擠壓腸管，從盲腸起將結(jié)腸內(nèi)容物全部排進(jìn)袋內(nèi)。常規(guī)消毒修整斷口后作端端吻合，吻合口附近或盆腔放置雙腔引流管。術(shù)后行持續(xù)胃腸減壓，擴(kuò)肛2次/日，直至肛門排氣排便，加強(qiáng)抗炎、支持治療。

結(jié) 果

術(shù)后并發(fā)切口感染2例，行二期縫合而愈，僅1例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)雙腔引流管沖洗引流1個(gè)月自行愈合。本組無死亡病例。

討 論

由于結(jié)腸的解剖特點(diǎn)，如果發(fā)生梗阻就會(huì)因回盲瓣的關(guān)閉功能而形成閉袢性腸梗阻，隨著梗阻加重腸管水腫、擴(kuò)張，極易引起腸管缺血壞死、穿孔而造成嚴(yán)重的腹膜炎，患者發(fā)生感染性休克而死亡，故一旦確診則應(yīng)急診手術(shù)[1]。手術(shù)方式分為一期切除吻合術(shù)和分期手術(shù)，因一期切除吻合術(shù)有吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，既往傳統(tǒng)一般主張左半結(jié)腸梗阻都需分期手術(shù)治療，但隨著高效廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用和手術(shù)技術(shù)的提高，一期切除吻合的觀點(diǎn)逐漸得到認(rèn)可[2]。一期手術(shù)與分期手術(shù)相比，存在不少優(yōu)點(diǎn)：①避免了患者經(jīng)受多次手術(shù)的痛苦，住院時(shí)間明顯縮短，費(fèi)用降低；②術(shù)后切口感染、切口疝等并發(fā)癥明顯減少；③無造瘺口，術(shù)后存活率和生活質(zhì)量明顯提高[3]。所以，對無結(jié)腸穿孔、年齡65歲以下、體質(zhì)較好，無休克和影響患者傷口愈合的基礎(chǔ)疾病的患者采取一期切除吻合術(shù)。一期手術(shù)有發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，甚至危及生命。

吻合口瘺的發(fā)生原因：①結(jié)腸壁薄，血運(yùn)較差，肌層力量弱，縱肌層縮成三條結(jié)腸帶，愈合能力差；②左半結(jié)腸內(nèi)糞便稠厚，逆蠕動(dòng)頻繁有力，空腸內(nèi)壓增高致局部缺血，對吻合口產(chǎn)生很大張力；③糞便中大量細(xì)菌易引起吻合口感染；④腹膜炎可加重吻合口愈合過程的炎癥反應(yīng)，致使愈合受阻。所以一期吻合要保證腸管無張力、成角和良好的血供是至關(guān)重要的。因結(jié)腸灌洗需要大量的液體，增加污染腹腔的機(jī)會(huì)，又可能導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂和手術(shù)時(shí)間的延長，故僅行術(shù)中常規(guī)腸道減壓，也可達(dá)到清除糞便和細(xì)菌，減少污染，腸腔減壓，改善腸壁供血的目的。術(shù)前合理應(yīng)用抗生素，能迅速控制腹腔內(nèi)及腸道的炎癥；術(shù)后持續(xù)腸道減壓和術(shù)后擴(kuò)肛就是為了保證吻合口上段空虛，吻合口寬松、和遠(yuǎn)端排空通暢，以利于吻合口愈合，避免吻合口瘺的發(fā)生。盆腔常規(guī)放置雙腔引流管，若萬一發(fā)生吻合口瘺可作沖洗引流，盡量避免二次手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

1 冼沛東，戴東，康旭，等.雙向封閉式順行灌腸法在左半結(jié)腸梗阻術(shù)中一期吻合的價(jià)值[J].中國實(shí)用外科雜志，2005，25（5）：301-302.

2 賈淑范，張波，趙傳杰，等.大腸癌并發(fā)急性腸梗阻56例[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10（2）：95.

3 孟凡亭.左半結(jié)腸和直腸癌并急性腸梗阻的一期切除吻合治療[J].中國普通外科雜志，2009，18（10）：1098-1099.