金麗

摘 要 目的：觀察白介素-2聯(lián)合順鉑灌注與單用順鉑治療惡性胸腔積液的有效性和安全性。方法：收治惡性胸腔積液患者73例，白介素-2聯(lián)合順鉑組（A組）38例，單用順鉑（B組）35例。用一次性中心靜脈導(dǎo)管作胸腔置管和閉式引流胸液水，A組胸腔給藥：白細(xì)胞介素-2 100～200萬(wàn)U/m2+生理鹽水50ml，順鉑40mg/m2+生理鹽水50ml；B組胸腔給藥：順鉑順鉑40mg/m2+生理鹽水50ml，結(jié)果A組總有效率和生活質(zhì)量改善率均優(yōu)于B組（P<0.05），兩組不良反應(yīng)相近。結(jié)論：胸腔閉式引流后灌注白細(xì)胞介素-2聯(lián)用順鉑治療胸腔積液的療效優(yōu)于單用順鉑，且不良反應(yīng)輕微。

關(guān)鍵詞 白介素-2 順鉑 惡性胸腔積液

惡性胸腔積液是癌癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。惡性胸水常提示預(yù)后不良，大量胸水會(huì)嚴(yán)重影響患者的呼吸，循環(huán)功能以致影響其生存質(zhì)量。經(jīng)化學(xué)治療效果好的腫瘤類型，通過(guò)全身治療即有可能控制胸腔積液，但多數(shù)病例不能達(dá)到滿意的療效。因此，長(zhǎng)期以來(lái)，胸腔內(nèi)局部給藥為治療胸腔積液的常見(jiàn)手段。本研究比較順鉑（DDP）聯(lián)合白細(xì)胞介素-2與單用順鉑灌注治療惡性胸腔積液的療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果通報(bào)如下。

資料與方法

2006～2011年收治惡性胸腔積液患者73例，男40例，女33例；年齡35～74歲，平均50歲；所有患者KPS評(píng)分760分，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月，均無(wú)化療禁忌證，胸腔積液中等至大量。其中肺癌31例、乳腺癌26例、食管癌11例、胃癌5例，治療前胸腔內(nèi)未注射過(guò)其他抗腫瘤藥物或生物制劑。有15例治療前6～10個(gè)月接受過(guò)4～6個(gè)周期全身靜脈化療。

惡性胸水診斷依據(jù)：①原發(fā)腫瘤均經(jīng)病理證實(shí)；②胸腔積液中找到癌細(xì)胞；③胸水量測(cè)定以B超結(jié)果為準(zhǔn)，大量胸水41例；膈肌影消失，胸水超過(guò)第4前肋（鎖骨中線）；中量胸水32例；膈肌影消失，胸水位于第4前肋下。

分組：將73例患者分為兩組，白介素-2聯(lián)合順鉑組（A組）38例，其中肺癌16例，乳腺癌14例，食管癌5例，胃癌3例；順鉑單藥組（B組）35例，其中肺癌15例，乳腺癌12例，食道癌6例，胃癌2例。

治療方法：74例患者均經(jīng)B超檢查定位，用仿Seldinger穿刺置管技術(shù)于胸腔留置導(dǎo)管閉式引流，緩慢持續(xù)引流1～3天，基本將胸水引流干凈，胸水量約1～2L。A組：白介素-2 100～200萬(wàn)U/m2+生理鹽水20ml，順鉑40mg/m2+生理鹽水50ml；B組：順鉑40mg/m2+生理鹽水50ml。兩組均胸腔內(nèi)注射地塞米松10mg預(yù)防胸膜粘連和發(fā)熱反應(yīng)。用藥前30分鐘兩組均預(yù)防性使用格拉司瓊3mg靜滴預(yù)防嘔吐反應(yīng)，并采取適當(dāng)補(bǔ)液，利尿等對(duì)癥處理。注射藥物后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘變換1次體位，如平臥，左右側(cè)臥，俯臥，頭低位或站立以便藥物在胸腔內(nèi)分布均勻，48小時(shí)后開(kāi)放引流胸腔積液。每周1次，連續(xù)3周。如治療期間胸腔積液增加難以耐受，則只予以抽取胸腔積液，不行胸腔灌注化療藥物。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：按WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。①完全緩解（CR）：積液完全消失，癥狀完全緩解并持續(xù)4周；②部分緩解（PR）：積液顯著減少≥50%，癥狀明顯改善并持續(xù)4周；③無(wú)效（NC）：積液減少未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或積液減少后短期內(nèi)又增加。以CR+PR計(jì)算有效率（RR）。不良反應(yīng)按WHO抗癌藥物毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分0～4級(jí)。緩解期按胸腔積液復(fù)發(fā)時(shí)間計(jì)算，生存期以腔內(nèi)注射首日至患者死亡或未次隨訪日止。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

近期療效：兩組均有不同程度的緩解，其中A組總有效率65.8%明顯高于B組42.9%（P<0.05）。見(jiàn)表1。

兩組生活質(zhì)量改善情況：按kps評(píng)分比較治療前后生活質(zhì)量變化，聯(lián)合用藥組改善率71.0%，明顯高于單藥組48.6%（P<0.05）。見(jiàn)表2。

兩組不良反應(yīng)的比較：所有患者在置管穿刺、抽液過(guò)程中均無(wú)胸膜反應(yīng)、氣胸堵管現(xiàn)象，兩組在治療中沒(méi)有明顯肝腎功能損害和心臟損害，兩組均有部分患者出現(xiàn)惡心嘔吐、骨髓抑制、一過(guò)性發(fā)熱、胸痛等不良反應(yīng)，多為Ⅱ～Ⅲ度，經(jīng)對(duì)癥處理后全部好轉(zhuǎn)。比較兩組不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

討 論

惡性胸腔積液最常見(jiàn)原因以肺癌（約35%）、乳腺癌（約20%）、淋巴瘤和白血?。s20%）常見(jiàn)，其次包括卵巢癌、胃腸道腫瘤和胸膜間皮瘤等。惡性胸水的產(chǎn)生機(jī)制一般認(rèn)為與腫瘤所致毛細(xì)血管滲透性增加；原發(fā)腫塊位于縱隔或放療后纖維化所致淋巴管、血管回流受阻，壓力增加以及腫瘤細(xì)胞分泌或釋放蛋白因子等有關(guān)[1]。中-大量胸腔積液嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。常見(jiàn)癥狀呼吸困難、胸痛、咳嗽。胸腔穿刺排液或胸腔閉式引流科減輕壓迫癥狀，也是進(jìn)行胸腹腔內(nèi)化療的基礎(chǔ)，應(yīng)盡可能排除胸腔內(nèi)積液，使肺得到充分膨脹，并同時(shí)行胸腔內(nèi)化療或注射生物治療藥物，使胸水得到有效控制。

胸腔置管即在常規(guī)胸穿后用仿Seldinger穿刺置管技術(shù)經(jīng)導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，以后可以方便地抽放胸水和胸腔內(nèi)給藥。導(dǎo)管可以安全地置入胸腔內(nèi)最低處，更加徹底地抽盡胸水。根據(jù)需要控制引流速度和引流量，避免了多次穿刺，從而能夠減少抽液過(guò)程中的并發(fā)癥?；颊吣褪苄院鸵缽男粤己肹2]，為胸腔內(nèi)化療創(chuàng)造了良好的條件。

胸腔內(nèi)注射順鉑，其峰濃度比血漿高43～98倍，不需肝臟代謝，是濃度依賴性藥物。DDP分子量大，不易透過(guò)胸膜屏障，在胸腔內(nèi)吸收慢，持續(xù)高藥物濃度和維持較長(zhǎng)時(shí)間，直接殺傷胸膜及胸液中的癌細(xì)胞；還可使臟壁層胸膜形成化學(xué)性炎癥，導(dǎo)致臟壁層胸膜粘連，漿膜腔閉鎖、固定，并減少或減輕了其靜脈化療的嚴(yán)重不良反應(yīng)，如腎功能損害、嚴(yán)重惡心嘔吐等，并有利于控制惡性胸水的生長(zhǎng)。

白細(xì)胞介素-2時(shí)活化的T細(xì)胞產(chǎn)生的活性介質(zhì)。由133個(gè)氨基酸組成，分子量15420。無(wú)論體內(nèi)或體外，IL-2都能誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)，還能活化T細(xì)胞，使之變成LAK細(xì)胞。腫瘤患者及正常人的外周血淋巴細(xì)胞，在體外經(jīng)IL-2誘導(dǎo)后也能殺傷多種腫瘤細(xì)胞，這種殺傷屬非MHC限制性細(xì)胞毒活性，對(duì)同基因型及異基因型腫瘤細(xì)胞均可殺傷。IL-2局部給藥可促進(jìn)腫瘤組織內(nèi)免疫細(xì)胞功能，腫瘤特異性的殺傷性T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)增強(qiáng)，同時(shí)兼有促進(jìn)局部化學(xué)性胸膜炎，使胸膜粘連，胸膜閉塞的作用[3]。胸腔內(nèi)局部用藥后，藥物可經(jīng)胸膜吸收入血液循環(huán)，直接調(diào)節(jié)人體的免疫機(jī)制，對(duì)腫瘤產(chǎn)生"雙路徑"治療作用。與化療聯(lián)合應(yīng)用能改變抗癌藥的化學(xué)敏感性，協(xié)同控制惡性胸水的滲出，并可保護(hù)患者的免疫功能。

本組研究應(yīng)用白細(xì)胞介素-2聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液取得了較高的有效率（65.8%）并在總有效率和生活質(zhì)量改善方面，聯(lián)合組均優(yōu)于單用順鉑組，在不良反應(yīng)方面，聯(lián)合應(yīng)用白細(xì)胞介素-2后發(fā)熱、胸痛等不良反應(yīng)并沒(méi)有增加，患者能夠耐受，保證了治療的順利進(jìn)行。

綜上所述，采用中心靜脈導(dǎo)管置管給予白細(xì)胞介素-2聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)注入治療惡性胸腔積液具有較高的有效率，且能夠改善患者的生活質(zhì)量，操作簡(jiǎn)單、安全、不良反應(yīng)小，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

1 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：92-93.

2 高紅，劉秀麗，孫宏偉，等.中心靜脈導(dǎo)管在肺癌所致胸腔積液中的應(yīng)用[J].腫瘤防治雜志，2005，12（16）：1279.

3 Okam.M.Immunological analysis and clinical effects of intra abdominal and intra pleural injection of lentinan for malignant ascites and pleural effusion[J].Biotherapy，1992，5：107-110.