龍愷等

摘 要 目的：探討引起嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后肺出血的原因、臨床特點以及治療方法。方法：收治先天性心臟病術(shù)后合并急性肺出血患者12例，男5例，女7例；年齡1～1460天，平均373士477天，體重2.9～15.0kg，平均6.73士3.63kg?；颊呔陟o脈全身麻醉下經(jīng)胸骨正中入路行根治手術(shù)；發(fā)生急性肺出血后，應(yīng)用左心減壓、高頻振蕩通氣（HFO）、氣霧吸入伊洛前列素等作為主要治療手段，9例存活，1例放棄治療后死亡，2例死亡。結(jié)論：早期診斷，采取合理的機械通氣等綜合治療是提高嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后肺出血患兒存活率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 心臟病/先天性 手術(shù)后出血 嬰兒

肺出血是新生兒疾病中的一種危急重癥，多見于早產(chǎn)兒，是新生兒死亡的重要原因之一，國內(nèi)關(guān)于新生兒肺出血的報道較多，而嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)后肺出血的報道較少。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后，尤其是某些復(fù)雜先天性心臟病，如完全性大動脈轉(zhuǎn)位、右心室雙出口（DORV）、完全性房室間隔缺損等，術(shù)后肺出血發(fā)病率較高，加之心功能不全以及手術(shù)打擊，患者死亡率增加。2009～2010年收治先天性心臟病患兒12例，手術(shù)后出現(xiàn)肺出血，經(jīng)機械通氣等綜合治療后痊愈9例，療效較好?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

2009年1月～2010年1月收治先天性心臟病術(shù)后合并急性肺出血患者12例，男5例，女7例；年齡3～1460天，平均373±477天；體重2.9～15.0kg，平均6.73士3.63kg。病種包括：Fallot四聯(lián)癥2例，右室雙出口1例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位5例，完全性心內(nèi)膜墊缺損3例，肺動脈閉鎖合并房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉（PMASD/PDA）1例，12例患者術(shù)前均常規(guī)行超聲心動圖檢查，診斷依據(jù)包括臨床癥狀、體征、X線胸片，參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組推薦方案[1]。

手術(shù)方法：12例患者均采用氣體靜脈全身麻醉，咪唑安定0.1mg/kg，舒芬太尼2μg/kg，萬可松0.1mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)；術(shù)中用舒芬太尼2.0～2.5μg/（kg·小時），萬可松80μg/（kg·小時）靜脈維持；均采用胸骨正中徑路進(jìn)行相應(yīng)的根治手術(shù)，術(shù)中診斷與超聲心動圖及心血管造影診斷一致。5例TGA/IVS均行經(jīng)典大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)（Switch術(shù)）。體外循環(huán)時間47～182分鐘，阻斷主動脈時間29～136分鐘。

臨床表現(xiàn)及體征：術(shù)后12例于氣管插管內(nèi)吸出大量粉色至血性痰液，伴肺部濕啰音明顯增多，心率增快，血壓及氧飽和度下降；9例在原有癥狀、體征的基礎(chǔ)上突發(fā)面色、口唇發(fā)紺或發(fā)紺加重，氣促加劇，呻吟，點頭呼吸、鼻扇、吸氣三凹征，出現(xiàn)肺出血的時間為術(shù)后第2～22天。肺出血后均行氣管插管機械通氣。

實驗室檢查：血氣分析顯示血氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓迅速升高。7例血小板計數(shù)下降，5例在正常范圍，12例凝血酶原時間（PT）22.34±8.13秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）71.254±26.16秒。12例床邊X線片顯示雙肺出血及肺部原發(fā)病的X線征象。

治療措施：①機械通氣：盡快氣管插管，清理呼吸道分泌物，以1∶ 1000腎上腺素生理鹽水0.01～0.03mg/kg行氣管內(nèi)給藥，球囊面罩手控正壓通氣至膚色轉(zhuǎn)紅，約5分鐘后吸出肺內(nèi)液體接呼吸機，予機械通氣治療，其中7例為常頻通氣（CMV），采用SIMV模式，機械通氣指標(biāo)：FiO2 0.6～0.9，RR 25～40次/分，PEEP 2～10cmH2O，I：E 1∶1.5～1∶2.0。5例高頻震蕩通氣（HFOV），呼吸機參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度（FiO2）0.4～1.0、HFOV頻率（F）6～10Hz、氣道平均壓（MAP）13～20cmH2O，HFOV振幅（Sensor Medics 3100A）34～40cmH2O、吸氣時間百分比33%。②輸注凝血因子：12例均予輸血治療，包括輸全血、濃縮紅細(xì)胞、血漿、血小板，補充凝血因子（凝血酶原復(fù)合物等）。盡量輸入新鮮血，維持血紅細(xì)胞壓積0.45以上。③降低肺動脈高壓、吸入前列環(huán)素、一氧化氮（NO）：12例患者均給予伊洛前列素吸入，同時機械輔助通氣，得到了良好的效果；待患者病情穩(wěn)定后還可口服西地那非、波生坦等進(jìn)一步控制肺動脈高壓。④積極治療原發(fā)病及其他并發(fā)癥：嚴(yán)格控制液體量，積極糾正酸堿失衡，監(jiān)測膠體滲透壓及中心靜脈壓（CVP），監(jiān)測出、凝血功能指標(biāo)，尤其在體外循環(huán)過程中定期或者實時監(jiān)測全血激活凝血時間（ACT）。煩躁不安者予鎮(zhèn)靜處理。連續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮SaO2、呼吸、心率、血壓。監(jiān)測血氣分析，根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)。機械通氣后每天攝X線胸片觀察肺部及心影變化，觀察胸廓活動情況。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①好轉(zhuǎn)：氣管內(nèi)多次吸引無血性液為治愈；氣管內(nèi)血性液由鮮紅色轉(zhuǎn)為暗紅色，吸出量明顯減少；②無效：氣管內(nèi)多次吸引為鮮紅色液體，患兒最后死亡。

結(jié) 果

本組12例患兒中，原發(fā)病及肺出血治愈出院9例（75%），因肺出血死亡3例（25%）。

討 論

肺出血多見于新生兒、早產(chǎn)兒，也是嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后較常見的危急并發(fā)癥，且先天性心臟病合并肺出血有其特殊性，肺出血的發(fā)生與心臟畸形密切相關(guān)，陸兆輝等對12例先天性心臟病術(shù)后肺出血病例研究后發(fā)現(xiàn)[2]：不同的疾病類型對急性肺出血的影響有所不同，其中TGA/IVS患者的急性肺出血發(fā)生率最高（41.7%）；其次為伴有肺動脈高壓患者（41.7%），另一類型為肺動脈嚴(yán)重發(fā)育不良，如重度TOF患者（16.6%）。前兩類患者急性肺出血多在體外循環(huán)結(jié)束時發(fā)生，有2例TOF合并肺動脈嚴(yán)重發(fā)育不良的患者均在術(shù)后1～2天才出現(xiàn)急性肺出血，其中1例死亡。

急性肺出血的臨床表現(xiàn)不盡相同，輕者僅表現(xiàn)為氣道內(nèi)有粉紅色泡沫樣痰，重者則會從氣道內(nèi)有大量血性液體涌出。缺氧、缺血以及再灌注損傷在肺出血發(fā)病中起關(guān)鍵作用。先天性心臟病術(shù)后缺氧常引起肺毛細(xì)血管痙攣，肺組織缺氧缺血，并通過一系列生化機制，產(chǎn)生大量氧自由基。目前研究已經(jīng)證實，肺泡I型上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（PVEC）易受氧自由基損害而致肺損傷。此外，由花生四烯酸產(chǎn)生的前列腺素及血栓素，亦可使微血管收縮，加重組織細(xì)胞缺血缺氧。缺血缺氧引起氧自由基生成增加。一旦發(fā)生缺氧、炎癥時血管內(nèi)皮細(xì)胞更易受氧自由基的損傷[3]。最近研究表明，急性肺損傷（ALl）是肺出血的病理基礎(chǔ)，而PVEC受損又是ALI發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)。在缺氧，復(fù)氧誘導(dǎo)的動物模型中觀察到，肺組織中肺血管內(nèi)皮細(xì)胞合成與分泌內(nèi)源性內(nèi)皮素l（ET-1）異常升高。進(jìn)一步引起氧自由基生成增加，并作用于血管平滑肌而引起血管強烈痙攣，肺動脈高壓并致肺血管與肺泡間跨壁壓升高，有助于肺出血的發(fā)展[4，5]。紫紺型先天性心臟病術(shù)后更易出現(xiàn)肺出血[6]。由于機體缺氧，紅細(xì)胞代償性增多，血液濃縮，通過多種反饋機制使各種凝血因子、血小板、纖維蛋白水平下降，血小板脆性增加，壽命縮短，造成凝血機制障礙；體外循環(huán)引起血小板機械損傷，使血小板膜受體破壞而不能被激活及凝血因子稀釋減少，進(jìn)一步加重凝血機制障礙，另外，由于肺血管床發(fā)育差，機體長期缺氧，紫紺型心臟病均有廣泛的體-肺側(cè)支循環(huán)形成，心臟畸形矯治后，肺循環(huán)血流增多，側(cè)支循環(huán)內(nèi)壓力必然增加。由于側(cè)支循環(huán)由極小的吻合支擴張形成，管壁薄弱，壓力增加后易于破裂造成出血，是術(shù)后肺出血的可能原因。

肺出血病情進(jìn)展快，療效欠佳。因此一旦肺出血診斷成立，應(yīng)立即予以機械通氣為主的綜合治療。對急性肺出血患者應(yīng)該采用何種呼吸機支持模式，目前并沒有統(tǒng)一的結(jié)論，有學(xué)者認(rèn)為給予PEEP壓力6～8cmH2O并適當(dāng)延長吸氣時間（0.4～0.5秒）有助于緩解肺部水腫，減少組織間隙的滲透液進(jìn)入肺泡[7]。近年來，高頻震蕩通氣（HFO）在急性肺出血的治療地位日益受到重視，Ventre等認(rèn)為高頻震蕩通氣可以有效地保持呼氣末肺容量[8]，防止肺組織過度膨脹，從而起到保護(hù)肺組織的功效。Dural等的研究認(rèn)為應(yīng)用“高容量”模式HFO，將氣道平均壓（MAP）維持在一個較高的水平，也有助于肺出血的恢復(fù)。高頻震蕩通氣與常頻機械通氣（CMV）相比具有以下特點：高呼吸頻率，極小的潮氣量，穩(wěn)定的平均氣道壓，它能通過高速流動的氣體增加彌散和對流，迅速改善患者的血氧分壓及氧合情況[8]，對肺出血量較少的患者，應(yīng)用HFO是一個較好的選擇，頻率調(diào)整至10Hz左右，維持較高的氣道平均壓即可達(dá)到較為理想的效果。

本組研究發(fā)現(xiàn)TGA/IVS患者，術(shù)后肺出血發(fā)病率較高，究其原因與患者術(shù)前左心室功能先天性低下，在大動脈轉(zhuǎn)位手術(shù)后無法承受體循環(huán)的壓力，繼而導(dǎo)致左心房壓力增高，使肺部毛細(xì)血管靜脈壓增高，從而誘發(fā)肺出血。因此，圍術(shù)期左室功能保護(hù)尤為重要，術(shù)中通過肺靜脈入左心房處做荷包置放左心引流管，如果出現(xiàn)左心房或左心室較為膨脹的情況，可以行左心減壓，從而降低術(shù)后肺出血發(fā)生率。

本組有2例肺動脈嚴(yán)重發(fā)育不良患者肺出血均發(fā)生于術(shù)后1～2天，可能與術(shù)后右心功能不全，繼而引發(fā)全心衰竭所致。對此類患者，應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)分析病史資料，確定較為合理的手術(shù)方案，是施行姑息手術(shù)還是根治手術(shù)；術(shù)畢要通過中心靜脈壓等客觀指標(biāo)對右心功能進(jìn)行密切監(jiān)測，應(yīng)用心肌營養(yǎng)藥物，嚴(yán)格控制液體及電解質(zhì)平衡，盡量避免右心衰竭的發(fā)生。

綜上所述，雖然嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后肺出血原因較多，搶救成功率不高，但只要術(shù)前對其高危因素進(jìn)行充分評估，術(shù)中應(yīng)重視左心系統(tǒng)壓力評估，術(shù)后采用高頻震蕩通氣、氣霧吸入伊洛前列素等治療方法，搶救成功率是有望提高的。

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