史長青

腸梗阻是基層醫(yī)院外科常見而又嚴重的急腹癥之一，其梗阻原因的診斷，以及治療方法和手術時機的抉擇，往往困擾著臨床醫(yī)生。2008～2011年收治腸梗阻患者132例，給予鼻胃管注入泛影葡胺，進行動態(tài)觀察，結(jié)果對腸梗阻的診治有重要的臨床意義，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2008～2011年收治腸梗阻患者154例，其中腹外疝引起的梗阻22例除外，對132例腸梗阻患者給予泛影葡胺鼻胃管注入應用，其中男78例，女54例，年齡1～85歲，平均46.7歲，本組患者均有不同程度的腸梗阻癥狀，如腹痛腹脹，肛門停止或減少排氣、排便，腹部X線透視或腹部平片顯示多少不等的氣液平面，其中腹部手術史1次以上75例。

方法：對132例腸梗阻患者診斷明確后，給予腸梗阻常規(guī)治療（如禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂、維持水電平衡，適當應用抗生素，補充維生素和能量），在X線透視情況下，胃管內(nèi)注入泛影葡胺40～100ml，觀察造影劑在為腸道內(nèi)的行進情況；加閉胃管2小時以上，嚴密觀察病情變化，每隔2～6小時在X線透視或攝腹部平片評價療效，若癥狀、病情有惡化趨勢或有其他陽性體征發(fā)現(xiàn)者，應及時剖腹探查；如癥狀緩解不明顯或輕微緩解，可追加泛影葡胺40ml，經(jīng)36小時治療無效，均應手術治療。

結(jié) 果

132例患者中，6例行急診手術，其中腸占位4例，腸扭轉(zhuǎn)1例，腸套疊1例；注入泛影葡胺12小時內(nèi)癥狀緩解或消失83例，12～24小時18例，24～36小時9例，余16例于36～48小時接受手術。全組無死亡病例，無口服泛影葡胺過敏及梗阻加重等并發(fā)癥；手術例數(shù)無腸瘺、腹腔膿腫等。

討 論

腸梗阻指腸內(nèi)容物通過障礙，就是腸道不通暢，腸道通常是指小腸（空腸、回腸）和結(jié)腸（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）。急性腸梗阻是最常見的外科急腹癥之一，在急診室可經(jīng)常遇到。由于種種原因，死亡率仍較高，5%～10%；若再發(fā)生腸絞窄，死亡率可上升到10%～20%。引起腸梗阻的原因可分為機械性和非機械性兩大類。易于理解，機械性腸梗阻是指腸道被阻塞，其原因可由于腸管本身病變、腸管外壓迫和腸管內(nèi)異物阻塞3種情況。細分起來，腸管本身病變可以是先天性的（如閉鎖、狹窄、發(fā)育不全）、炎癥性（如克羅恩氏病、細菌性和放射性小腸炎）、腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移、惡性或良性）、腸套疊等；腸管外壓迫可以是疝（內(nèi)、外疝）、粘連、先天性條索、扭轉(zhuǎn)、腫塊壓迫（如腫瘤、膿腫、血腫、變異血管）；腸內(nèi)異物阻塞可以是食入異物、膽石、糞石或糞便、鋇劑、寄生蟲。非機械性腸梗阻一類是神經(jīng)肌肉紊亂，包括麻痹性腸梗阻、腸段神經(jīng)節(jié)缺如（如巨結(jié)腸癥）；另一類是血管閉塞如動脈或靜脈。腸梗阻最常見原因為粘連，因此，凡有腹部手術史、腹部外傷史以及腹腔與盆腔炎史者，均有發(fā)生粘連性腸梗阻的可能；如結(jié)核病者有患腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎所致粘連梗阻之可能；經(jīng)常低熱、腹痛、大便不規(guī)則的患者，發(fā)生腸梗阻應想到克羅恩病的可能；腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)腸套疊、先天性腸道畸形亦是腸梗阻常見病因。凡有機械性腸梗阻應常規(guī)檢查外疝好發(fā)部位，尤其肥胖女性患者注意有無股疝，曾有腸梗阻病人到手術臺上皮膚消毒時，方發(fā)現(xiàn)嵌頓的疝塊。

泛影葡胺是水溶性高滲離子型造影劑，其牢固結(jié)合的碘可吸收X線，且為血管內(nèi)用藥，具有無毒性，可被腸液稀釋，在胃腸道內(nèi)幾乎不被吸收，不像鋇劑容易沉淀凝固，加重梗阻，萬一進入腹腔容易被腹膜吸收，刺激性?。荒c梗阻患者口服泛影葡胺不會使梗阻加重，而且其濃度較高，通過X線的動態(tài)觀察，能較好的反映胃腸道的功能狀態(tài)，對腸梗阻原因及梗阻部位會有明確的顯示。

泛影葡胺在腸道內(nèi)下行速度很快，使用后達到回盲部的平均時間48分鐘（30～90分鐘）[1]，對梗阻患者一般給造影劑后3小時之內(nèi)即可達到梗阻部位[2]。如用藥后6小時造影劑仍未通過梗阻點或停留在同一部位無變化，則為完全性腸梗阻；如梗阻點以下腸管內(nèi)有少許造影劑，則為不完全性腸梗阻；如顯示梗阻點處腸腔狹窄或腸腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀充盈缺損致腸腔堵塞，黏膜破壞消失，則提示為腫瘤可能；若梗阻點處呈杯口樣改變，則提示為腸套疊；若呈鳥嘴樣改變，提示腸扭轉(zhuǎn)可能；腸功能紊亂或腸麻痹引起的梗阻，則表現(xiàn)為腸管輕度擴張，且造影劑排空延緩。不全性腸梗阻可以通過保守治療，而完全性腸梗阻則需要手術治療[3]。如在造影過程中病情惡化，癥狀體征加重；或6～12小時后造影劑通過梗阻部位，但X線動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)梗阻近端腸管進一步擴張癥狀體征加重；或腸腔結(jié)節(jié)樣充盈缺損黏膜破壞消失；或有典型的腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)X線表現(xiàn)，均應積極手術探查。

腸梗阻患者口服泛影葡胺，不僅有診斷價值，而且還有治療作用。泛影葡胺是一種高滲液體，在腸道內(nèi)其滲透壓1900mmol/L，為細胞外滲透壓的6倍，口服后可將細胞外液包括組織間液及血管內(nèi)液體引入腸腔，使腸腔內(nèi)容物得到稀釋，提高梗阻近端的腸管擴張，使稀釋的腸內(nèi)容物較容易通過梗阻點或狹窄段，此外還可以明顯減輕局部腸管水腫，刺激腸蠕動，使部分腸梗阻得到緩解。多數(shù)學者認為，腸梗阻的非手術治療期限48小時，本組大多（83.3%）都在36小時內(nèi)癥狀緩解或消失，24小時內(nèi)居多，22例手術患者均在48小時內(nèi)做出手術治療的決定。另外，泛影葡胺能進入梗阻部位以下腸段，只提示腸梗阻可經(jīng)非手術治療緩解，并不一定完全緩解，仍需繼續(xù)常規(guī)治療。

總之，腸梗阻患者胃管內(nèi)注入泛影葡胺造影劑，對腸梗阻病因的診斷、治療以及手術時機的抉擇有很重要的臨床意義，縮短了住院時間，減少了盲目保守和盲目手術治療所帶來的諸多問題，值得推廣應用。

參考文獻

1 姜從橋，李仕青，任景蘭，等.口服泛影葡胺治療粘連性不全性小腸梗阻的前瞻性研究[J].中華普通外科雜志，1999，14（2）：157.

2 王偉，祁奇.泛影葡胺在治療粘連性不全性小腸梗阻中的應用[J].實用全科醫(yī)學，2007，5（1）：54-55.

3 裘法祖.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：466.