于合珍等

關(guān)鍵詞 改良陰式全子宮切除術(shù) 陰道壁修補(bǔ)術(shù) 盆腔器官脫垂

治療盆腔器官脫垂在傳統(tǒng)術(shù)式、Stark法陰式全子宮切除術(shù)式的基礎(chǔ)上不斷優(yōu)化改良[1]，取得了滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2008年3月～2010年8月收治子宮脫垂Ⅰ～Ⅲ度合并陰道壁脫垂患者51例，采用改良的陰式全子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。年齡38～72歲，全部子宮<8周，術(shù)前常規(guī)宮頸刮片排除子宮頸惡性病變，其中子宮脫垂Ⅰ度23例，子宮脫垂Ⅱ度24例，子宮脫垂Ⅲ度4例；子宮脫垂患者均合并不同程度的陰道前壁脫垂，其中又合并陰道后壁脫垂39例，合并陳舊性會(huì)陰裂傷Ⅰ～Ⅱ度50例。全部患者于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1～2年隨訪(fǎng)。

手術(shù)方法：⑴全子宮切除及陰道前壁修補(bǔ)術(shù)：①手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，術(shù)前0.5小時(shí)內(nèi)排尿。垂體后葉素6U（高血壓患者用縮宮素10U）+0.9%氯化鈉液50ml，注入陰道前壁黏膜下及宮頸陰道穹隆黏膜下，起止血及分離作用。②分離陰道前壁黏膜、游離膀胱[2]：以尿道下方1.5cm處為頂點(diǎn)，在膀胱水平環(huán)宮頸側(cè)后方呈“水滴狀”切開(kāi)陰道黏膜層（此“水滴體”的兩邊寬窄可隨膀胱脫垂的程度決定），鈍性分離“水滴體”外兩側(cè)陰道黏膜層約0.5cm，利于左右兩側(cè)緣縫合，于“水滴體”頂點(diǎn)銳性及鈍性分離多余的陰道黏膜至宮頸前唇時(shí)上推膀胱達(dá)返折腹膜，但不打開(kāi)腹膜。③快速打開(kāi)前后腹膜：上推下?tīng)繉m頸找準(zhǔn)宮頸與后穹隆之界，剪刀或食指鈍性打開(kāi)后腹膜，陰道前壁使用小S拉鉤，陰道后壁使用陰道拉鉤牽拉，緊貼宮頸宮體兩側(cè)，向上分別處理主骶韌帶并留長(zhǎng)線(xiàn)，處理子宮動(dòng)靜脈，此時(shí)膀胱子宮返折腹膜自然打開(kāi)，若仍未開(kāi)，手指幫助從子宮后方頂出并暴露膀胱腹膜返折并剪開(kāi)。前后腹膜中點(diǎn)各縫合指示線(xiàn)并保留。④處理輸卵管、卵巢固有韌帶及圓韌帶：在切斷組織前，先用10號(hào)絲線(xiàn)在血管鉗外打結(jié)，再鉗夾，于鉗夾內(nèi)側(cè)切下子宮，第二線(xiàn)結(jié)縫扎在血管鉗和第一線(xiàn)之間并留長(zhǎng)線(xiàn)。⑤陰道前壁修補(bǔ)：依前壁脫垂程度行膀胱表面筋膜間斷褥式或多個(gè)荷包縫合。有尿失禁時(shí)，行尿道筋膜間斷褥式縫合，松緊度以16號(hào)尿管抽動(dòng)稍有收縮感為宜。⑥對(duì)打前后腹膜縫合指示線(xiàn)，對(duì)打雙側(cè)附件及圓韌帶留線(xiàn)，對(duì)打雙主骶韌帶留線(xiàn)，腹腔基本關(guān)閉。⑦縫合陰道黏膜：用2-0可吸收線(xiàn)于兩側(cè)陰道黏膜基底部呈“C”字縫合2～3針，加固陰道前壁，然后呈倒“T”型連續(xù)縫合陰道黏膜切口。⑵陰道后壁修補(bǔ)術(shù)：采用“橋”式縫合術(shù)。會(huì)陰修補(bǔ)采用傳統(tǒng)常規(guī)修補(bǔ)方法。⑶術(shù)中放置導(dǎo)尿管開(kāi)放，術(shù)后4天改間斷開(kāi)放、術(shù)后5天取出尿管。囑2小時(shí)后自行小便監(jiān)測(cè)殘余尿<50ml為正常。

結(jié) 果

51例手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間60～120分鐘，平均80分鐘，術(shù)中出血量80～150ml，平均90ml，無(wú)1例膀胱直腸損傷。術(shù)后膀胱、大便功能恢復(fù)正常。全部患者術(shù)后回訪(fǎng)1～2年，僅1例有便秘史患者術(shù)后6個(gè)月陰道前、后壁1度脫垂。復(fù)發(fā)率1.96%。

討 論

近年來(lái)新的盆底手術(shù)術(shù)式相繼出現(xiàn)，如陰道前后壁補(bǔ)片加固術(shù)、經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)，骶骨韌帶固定術(shù)等，但因技術(shù)及患者經(jīng)濟(jì)條件所限難以普及開(kāi)展。目前統(tǒng)計(jì)我院曾報(bào)道的Stark法陰式全子宮切除術(shù)18例，術(shù)后患者復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率高達(dá)72.2%，本文對(duì)術(shù)式改良后具有以下特點(diǎn)：①分離陰道前壁黏膜采用水滴狀切口，至宮頸處上推至膀胱子宮返折腹膜，為前壁修補(bǔ)做好準(zhǔn)備，這一步驟合理、方便，節(jié)省時(shí)間，不易損傷膀胱，僅需3～4分鐘。②除加固膀胱筋膜外，縫合陰道前壁黏膜層前，行2～3個(gè)“C”字縫合兩側(cè)陰道黏膜切口基底部，然后再“T”字縫合陰道黏膜層，使陰道前壁形成一吊帶樣組織，再次加固了盆底組織及膀胱支持組織。③前后腹膜標(biāo)志線(xiàn)對(duì)打后，兩側(cè)主骶韌帶對(duì)打結(jié)，附件及圓韌帶斷端對(duì)打結(jié)，封閉了盆腔，加固了膀胱盆底組織的支持，省略了困難的腹膜縫合。④小S拉鉤牽拉陰道前壁，利于暴露，術(shù)野擴(kuò)大，降低了子宮兩側(cè)韌帶、血管的張力。⑤上推下?tīng)繉m頸，可準(zhǔn)確找到后穹隆與宮頸界線(xiàn)，利于打開(kāi)后腹膜，然后手指示下打開(kāi)膀胱返折腹膜，可避免膀胱損傷。⑥陰道后壁膨出，采用“橋”式縫合術(shù)，利用自體組織加固了直腸陰道筋膜并減少了分離黏膜產(chǎn)生的出血及損傷，真正體現(xiàn)了“重建”盆地支持結(jié)構(gòu)這一理念[3]。

總之，改良術(shù)式，改善了傳統(tǒng)術(shù)式的技術(shù)難點(diǎn)，使手術(shù)操作簡(jiǎn)便、快捷，不易損傷，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，本文1.96%，易于基層普及開(kāi)展。但本文例數(shù)偏少，對(duì)長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率有待觀(guān)察。

參考文獻(xiàn)

1 徐華瑞，張雪琴，于合珍.Stark法陰式全子宮切除術(shù)術(shù)式探討[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（3）：150.

2 馬秀清，高天.改良陰式全子宮切除手術(shù)方法探討[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（5）：390-391.

3 朱蘭，郎景和.女性盆底學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：208-210.