崔廣蕓等

透析過程中25%～50%的患者可能發(fā)生低血壓，是透析最常見的并發(fā)癥之一，可引起惡性循環(huán)。下面將對血液透析并發(fā)低血壓的原因及預防處理小結如下。

低血壓發(fā)生的常見原因

有效循環(huán)血容量不足：超濾脫水過多、過快是導致透析患者的有效循環(huán)血容不足的常見原因。透析脫水速度大于毛細管再充盈率0.125ml/（kg·分），總量超過體重的4%～5%，易引起有效循環(huán)血容量不足，導致低血壓。另外，開始透析時，血流速度過快，大量血液短時間進入體外循環(huán)，也可使循環(huán)血量減少，引起低血壓。

透析液鈉濃度過低和透析液溫度過高：使用低于血漿鈉濃度的透析液進行透析，血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等具有滲透活性的小分子物質(zhì)被清除，導致血漿滲透壓明顯降低，水分從細胞外進入細胞內(nèi)，引起有效循環(huán)血容量減少，引起低血壓。過高的透析溫度（>38℃）可使血液溫度升高，皮膚、肌肉等血管反射性擴張，容量血管大量開放，外周血管阻力下降，引起低血壓。

血液透析過程進食：進食可使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，且胃腸道血管擴張，血液再分布于消化系統(tǒng)，導致有效循環(huán)血量減少，體循環(huán)平均充盈壓急劇降低，產(chǎn)生低血壓。

使用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑：透析前或透析中服用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑是引起透析低血壓的常見原因，尤其是容量依賴性高血壓患者。鎮(zhèn)靜劑，如：嗎啡、安定，可降低透析的交感神經(jīng)興奮性，使患者對血容量減少的反應減弱，外周血管阻力降低，出現(xiàn)透析中低血壓。

嚴重貧血和低蛋白血癥：嚴重貧血患者對血容量減少的應激反應差，血透中血容量減少時，機體不能有效提高血管阻力，容易產(chǎn)生透析低血壓。

植物神經(jīng)功能紊亂：植物神經(jīng)功能紊亂被認為是出現(xiàn)低血壓的重要原因之一。據(jù)報道，維持性血液透析患者>50%存在植物神經(jīng)功能障礙，可表現(xiàn)為超濾后期交感神經(jīng)張力降低。由于植物神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙外周血管對交感神經(jīng)刺激反應減弱，血液透析中外周血管阻力下降，誘發(fā)加重透析中低血壓。

低血壓的預防

避免透析低血壓，關鍵是預防。低血壓引起患者不適，引起容量失衡，補液又可引起頑固的容量超負荷和高血壓。ESRD死亡首要原因是心血管疾病，控制高血壓極其重要，所以必須預防透析過程中低血壓的發(fā)生。

準確評估干體重，嚴格控制脫水量，防止脫水過量、過快。透析間期體重的增加不超過干體重的4%～5%，減少透析過程的脫水量；經(jīng)濟困難不能充分透析患者，應囑患者減少進食含水食物，限制鹽的攝入，避免脫水量過大。重視疾病恢復期肌肉量的恢復，以免過量超濾。透析開始血流量應由50ml/分起步。視血壓和患者情況逐漸增加到200～250ml/分。一旦發(fā)生癥狀，應快速補液。嚴重貧血和低血壓嚴重者上機時根據(jù)醫(yī)囑不排出預沖液。

選擇合適的血液凈化模式：對年老、體弱、心血管不穩(wěn)定、經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者可采取以下治療模式：①高低鈉透析即在透析開始至結束前1小時內(nèi)透析液鈉濃度調(diào)至150mmol/L，透析結束前1小時降至135mmol/L，可以減少透析中低血壓的發(fā)生。②序貫超濾和等容透析即在透析頭1～2小時只單純超濾而不透析，在清除水分同時，維持血漿尿素和鈉濃度在最高水平，有利于血管內(nèi)迅速再充盈。超濾結束后開始透析，將超濾率降至最低，但是在固定時間內(nèi)影響透析充分性。③血液濾過：接受血液濾過治療的患者，其心血管的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血液透析。血液濾過時低血壓發(fā)生率僅5%。

增加透析時間和透析次數(shù)：緩慢而長時間透析能夠有效預防低血壓，但需要增加透析時間，患者不易接受，需要耐心解釋。對于對透析間期體重增長過多適當增加時間還不能解決的需要增加透析次數(shù)。

嚴密監(jiān)測：透析過程中密切監(jiān)測透析患者的生命體征和病情變化，一般患者每小時監(jiān)測1次，重癥患者10～30分鐘1次，出現(xiàn)低血壓癥狀或患者雖無明顯臨床癥狀，但較透析前平均動脈壓下降30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下時應高度懷疑低血壓，及時報告醫(yī)生并采取相應措施：患者取頭低腳高位，給予吸氧、減慢泵速、減少超濾量、提高透析液鈉濃度、降低透析液溫度或暫時改為透析旁路，同時靜脈補液。透析結束后，囑患者在床上平臥20～30分鐘后再下床，避免突然坐起或站立，以免引起體位性低血壓。

盡量避免在透析過程中進食：囑患者增加正餐量，透析中不要進食，必要時可吃甜點。因未進食饑餓難耐最好在透析的前兩小時吃，并在進食前靜注50%葡萄糖60ml。

溫度調(diào)控：降低透析液溫度使患者體溫保持低于正常0.5℃，可以增加皮下血管收縮維持透析過程中血壓穩(wěn)定，對于預防低血壓發(fā)生非常有效，所以設置透析液溫度35～36℃，但是部分患者感覺不適。

改善營養(yǎng)，糾正貧血：營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，貧血者，在進行充分透析情況下增加蛋白質(zhì)、氨基酸及多種維生素的攝入。用促紅細胞生成素促進紅細胞的生成，糾正貧血。透析過程中使用白蛋白、血漿、濃縮紅細胞補充血漿滲透壓。透析結束可給予肉毒堿，因為肉毒堿缺乏可促進透析中低血壓。

合理應用降壓藥及鎮(zhèn)靜劑：對經(jīng)常性低血壓者，透析當天停止服用降壓藥。透析過程中的嚴密監(jiān)護，特別是高齡患者，密切觀察患者血壓。每30分鐘～1小時測量血壓1次，發(fā)現(xiàn)低血壓傾向及時處理。

透析前30分鐘使用甲氧安福林2.5～30mg，可以增加外周血管張力，增加靜脈回流和心輸出量，透析過程中可追加1次。

低血壓處理

透析過程中25%～50%的患者可能發(fā)生低血壓，是透析最常見的并發(fā)癥之一。低血壓時，患者感覺不適，可引起各種并防癥，并增加心血管病死率。緊急處理需要恢復血容量，具體措施如下：①給患者取平臥位或頭低腳高位，吸氧。②快速輸入生理鹽水100～200ml，706代血漿100～150ml，也可用10%濃鈉10～30ml、50% GS 60～100ml、20%甘露醇50ml或白蛋白、血漿、濃縮紅細胞。③若輸液500ml以上血壓仍不回升，可用多巴胺等升壓藥并進一步檢查原因，給予相應措施。

參考文獻

1 申請瑞，葉任高，余學清.血液凈化與腎移植.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2.