張丙玉

摘 要 目的：探討腦干出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后。方法：收治腦干出血患者46例，收集診治的有關(guān)資料，做臨床匯總分析。結(jié)果：死亡21例，存活25例。結(jié)論：發(fā)病后很快出現(xiàn)昏迷、高熱、瞳孔改變、呼吸節(jié)律改變、血壓顯著升高者以及CT發(fā)現(xiàn)多部位出血或血腫≥5ml，預(yù)后較差，大多死亡。出血量<1.5ml，預(yù)后較好，基本治愈。出血量1.5～5ml，大多能保命，但留有較重的后遺癥。高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血的主要病因，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，出血部位、出血量、瞳孔、意識(shí)、體溫、呼吸是判斷預(yù)后的重要因素。

關(guān)鍵詞 腦干出血 臨床分析 病因 臨床表現(xiàn)

腦干出血起病急，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，是所有腦卒中中死亡率最高，預(yù)后最差的疾病。然而，隨著影像學(xué)技術(shù)及診斷水平的提高，以及救治腦干出血經(jīng)驗(yàn)的積累，腦干出血患者的預(yù)后已有所改觀，2007年1月～2011年6月收治經(jīng)CT或MRI證實(shí)腦干出血患者46例，對(duì)患者的臨床表現(xiàn)，治療方法及臨床預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果分析如下。

資料與方法

2007年1月～2011年6月收治腦干出血患者46例，男35例，女11例，年齡33～78歲，平均55.5歲，50～65歲占多數(shù)，共35例。既往有高血壓病史48例，冠心病史25例，腦梗死史16例，糖尿病史12例，腦出血史6例，長(zhǎng)期吸煙飲酒35例。其中13例于安靜狀態(tài)下發(fā)病，19例于情緒激動(dòng)中發(fā)病，15例飲酒后發(fā)病，25例于活動(dòng)后發(fā)病。

癥狀與體征：以突發(fā)頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀35例，以突發(fā)意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀16例。發(fā)病到入院25分鐘～28小時(shí)。就診時(shí)高熱15例，血壓>210/120mmHg 20例，血壓測(cè)不出12例，呼吸節(jié)律不齊或微弱19例；昏迷28例，昏睡7例，嗜睡6例，意識(shí)清楚5例，伴有嘔吐癥狀35例，伴有消化道出血10例。雙側(cè)瞳孔針尖樣大小30例，雙側(cè)瞳孔不等大13例，雙側(cè)瞳孔散大3例，眼震21例，一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹8例；面部及半側(cè)肢體麻木10例，周圍性面癱12例；四肢癱瘓25例，肢體偏癱19例，交叉癱8例，共濟(jì)失調(diào)12例；雙側(cè)巴賓斯基征（+）28例，單側(cè)巴賓斯基征（+）23例，腦膜刺激征6例，去大腦強(qiáng)直發(fā)作6例。

CT或MRI表現(xiàn)：46例病例均經(jīng)CT和MRI證實(shí)為腦干出血，出血量1～15ml；出血部位：中腦出血5例，腦橋出血28例，延髓出血2例，中腦及腦橋6例，腦橋及延髓出血3例，全腦干出血2例。

治療：治療與其他腦出血基本相同，46例患者均應(yīng)用甘露醇和呋塞米，部分病例聯(lián)合應(yīng)用白蛋白以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，止血，并應(yīng)用抗感染、保護(hù)腦細(xì)胞、抗自由基、抑制胃酸、預(yù)防消化道出血，營(yíng)養(yǎng)支持，電冰毯降低溫度（針對(duì)中樞性高熱）?？刂坪醚?，維持水電解質(zhì)平衡。管理好血壓、心率。做好呼吸道管理，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)，以確?；颊叩难鹾稀?/p>

結(jié) 果

6例出現(xiàn)梗阻性腦積水和腦室出血者行側(cè)腦室引流等治療。4例痊愈，13例好轉(zhuǎn)，植物生存8例，21例死亡。

討 論

腦干出血約占腦出血的10%左右[1]。腦干出血病因主要有高血壓、糖尿病、冠心病、長(zhǎng)期吸煙、飲酒史等，本組患者中大多數(shù)有上述疾病史。其機(jī)制可能是這些高危因素使血液中凝血因子發(fā)生改變，血液動(dòng)力學(xué)異常，血管壁結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)膜下膠原纖維暴露，同時(shí)使纖溶功能亢進(jìn)，纖維蛋白降解加快，在血流沖擊下血管壁易于形成微小動(dòng)脈瘤[2]。

腦干是生命的中樞所在。腦干出血因累及不同結(jié)構(gòu)而引起不同臨床表現(xiàn)。本組46例患者中，28例神志不清，是由于出血累及了腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，而后者是影響意識(shí)最重要的結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)的損害將不可避免地導(dǎo)致意識(shí)障礙。15例出現(xiàn)中樞性高熱，是由于下丘腦或其下行的交感神經(jīng)纖維受到刺激性損害所致。19例早期出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，為出血累及腦干呼吸中樞所致。腦干出血可引起多種眼征：雙瞳孔縮小、雙瞳孔不等大、雙眼凝視等。從本組病例看，以雙瞳孔縮小最常見（30例），其次為雙瞳孔不等大（13例），雙側(cè)瞳孔散大3例。

過去認(rèn)為，腦干出血預(yù)后極差，近年來隨著診斷技術(shù)的提高，其病死率也逐步下降。本組患者病死率45.6%。對(duì)于自發(fā)性腦干出血的治療，目前在臨床上仍以內(nèi)科保守治療為主，雖然有一些手術(shù)清除腦干血腫成功的報(bào)導(dǎo)，但由于腦干周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度極大，風(fēng)險(xiǎn)高，病死率高，不能明顯提高生存率，明顯改善預(yù)后，一般不作為常規(guī)治療手段。

側(cè)腦室引流術(shù)是救治出現(xiàn)梗阻性腦積水或出現(xiàn)破入腦室的腦干出血的重要治療手段。本組病例共實(shí)施了6例側(cè)腦室引流術(shù)，其中死亡2例。側(cè)腦室引流術(shù)主要目的是，引流了腦脊液，清除了腦干周圍的積血，減輕了腦干周圍的壓力，降低了腦干血管發(fā)生痙攣的可能，對(duì)患者的治療有較大益處。但放置引流管應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，引流管放置時(shí)間不能過長(zhǎng)，一般放置以5～10天為宜，避免顱內(nèi)感染，且引流管不能過細(xì)，應(yīng)>2.5mm，否則容易引流不暢。

積極地內(nèi)科綜合治療，仍然是腦干出血的重要治療手段。腦干出血原則上與其他的出血性卒中治療相似。主要是止血、脫水降低顱內(nèi)壓，目的在于減輕腦水腫，防止腦疝形成，防止或消除腦干受壓。管理好血壓、但不宜降得過低，以免加重腦供血不足?？刂坪醚牵貏e是應(yīng)激性高血糖。中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、消化道應(yīng)激性潰瘍出血、肺部感染、腎功能衰竭及多臟器功能衰竭是腦干出血的常見并發(fā)癥及死亡原因。因此，并發(fā)癥的防治是降低腦干出血病死率的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于中樞性呼吸衰竭的患者，早期氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣對(duì)患者有益。積極應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，防止患者出現(xiàn)消化道出血的情況。加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰護(hù)理。

應(yīng)用抗生素治療，預(yù)防患者出現(xiàn)肺部感染，泌尿系感染。

因此，在臨床工作中對(duì)腦干出血的患者早期積極降低顱內(nèi)壓、控制血壓、加強(qiáng)護(hù)理，積極防治并發(fā)癥，采取綜合治療措施對(duì)于降低該病的死亡率及致殘率、改善患者預(yù)后均有重要作用。

參考文獻(xiàn)

1 葉明埕.腦干出血的臨床表現(xiàn)及CT診斷價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（2）：90.

2 琚冬梅，孫巧麗，朱繼人，等.腦干出血56例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（9）：82-83.