蔡軍民

2007年5月～2012年8月采用小兒胃管留置在小兒上尿路結(jié)石切開取石術(shù)后引流腎盂尿液療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者19例，男13例，女6例，年齡11個月～10歲，平均5.6歲；左11例，右8例；腎結(jié)石11例，上段輸尿管結(jié)石2例，下段輸尿管結(jié)石6例；均經(jīng)B超，CT，IVU等檢查確診為上尿路結(jié)石。

治療方法：

腎結(jié)石：患兒側(cè)臥位，取患側(cè)12肋沿下切口為入路，腰大肌前方找到輸尿管后向腎門方向游離，于擴張的腎盂后外側(cè)切開取出結(jié)石后，直角鉗從該切口入，患腎背側(cè)腎皮質(zhì)相對變薄處刺出，做腎造瘺口。再依次從切口上端后方皮膚全層，肌層等刺孔引入小兒胃管遠端，通過腎造瘺口，腎盂至遠端輸尿管8cm，5-0微喬線間斷縫合腎盂切口及腎造瘺口，見該引流管引流腎盂尿液順暢，隨后妥善固定小兒胃管近端于皮膚切口緣。腎盂縫合切口下方留置側(cè)空乳膠引流，若無尿液外滲，24～48小時拔除該乳膠引流管，術(shù)后7天拆切口縫線帶小兒胃管引流固定可靠后出院，術(shù)后3周門診拆除固定小兒胃管縫線并拔除該管，后期竇道自行閉合，門診定期隨訪。

輸尿管上段結(jié)石：手術(shù)體位，入路及腎造瘺，腎盂切口的縫合均同腎結(jié)石，只是要在輸尿管結(jié)石的上段擴張?zhí)幦∫磺锌谌〕鼋Y(jié)石，并使小兒胃管的遠端通過該切口8cm。且在腎盂及輸尿管切口處同樣放置側(cè)空乳膠引流管，若無尿液外滲，24～48小時拔除該乳膠引流管，術(shù)后7天拆切口縫線帶小兒胃管引流固定可靠后出院，術(shù)后3周門診拆除固定小兒胃管縫線并拔除該管，后期竇道自行閉合，門診定期隨訪。

輸尿管下段結(jié)石：患兒取斜臥位（患側(cè)墊高），中下腹部切口，髂血管處找到輸尿管，同樣于輸尿管結(jié)石以上擴張段切開取出結(jié)石。游離出膀胱并造瘺，下腹正中皮膚全層，肌層刺孔引入小兒胃管，通過膀胱造瘺口導(dǎo)入輸尿管，以至通過輸尿管切口以上10cm，5-0微喬依次縫合膀胱及輸尿管切口，見該引流管引流腎盂尿液順暢，隨后妥善固定小兒胃管近端于皮膚切口緣，小兒尿管留置導(dǎo)尿。同樣術(shù)后7天拔除小兒留置的導(dǎo)尿管，拆除切口縫線帶小兒胃管引流固定可靠后出院，術(shù)后3周門診拆除固定小兒胃管縫線并拔除該管，后期竇道自行閉合，門診定期隨訪。

結(jié) 果

11例腎結(jié)石，2例輸尿管上段結(jié)石在2周后留置的小兒胃管引流量逐漸減少以至無引流液，同時患兒無不適（發(fā)燒，腰痛等）再觀察1周無特殊后予以拔除該管。

6例下段輸尿管結(jié)石，留置的小兒胃管引流一直存在引流液，復(fù)查B超無腎積水情況下，也在3周后拔除了該管。

19例患兒均如期拔除留置的小兒胃管，無1例出現(xiàn)發(fā)熱，腰痛和尿瘺等并發(fā)癥狀，術(shù)后3～6個月的B超復(fù)查均顯示腎積水明顯減少，腎實質(zhì)增厚。

討 論

小兒上尿路結(jié)石臨床常見，早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)治療能有效保存和恢復(fù)患腎功能。楊屹等對50例重度腎積水患兒研究發(fā)現(xiàn)重度腎積水患兒術(shù)后腎功能可獲得很快恢復(fù)[1]。在所有開放手術(shù)中，盡管對術(shù)中是否放置支架管，腎造瘺管仍有爭議，但大多數(shù)學(xué)者認為支架管的放置有利于引流尿液，防止尿外滲，輸尿管扭曲，吻合口狹窄。然而，由于兒童，特別是嬰幼兒的生理發(fā)育特點，使術(shù)中對支架管，造瘺管的選擇，放置，術(shù)后的護理感染的預(yù)防遠較成人復(fù)雜。楊錦建和徐友明等分別報道的雙J管內(nèi)引流法均為5歲以上兒童[2]，我們實踐中發(fā)現(xiàn)10歲以下兒童須在基礎(chǔ)或全麻下完成小兒膀胱鏡下拔管，增加了患兒痛苦和費用。

上尿路術(shù)后放置支架管的主要目的是引流腎盂內(nèi)尿液，通過取石切口，防止術(shù)后取石切口水腫，裂開而致尿外滲。同時該支架管應(yīng)滿足易于防止和控制并發(fā)癥，易于護理和易于拔除的要求。采用小兒胃管引流方法在小兒上尿路結(jié)石開放手術(shù)治療中能滿足以上要求，其特點：①為該管在封閉狀態(tài)下起到內(nèi)支架和內(nèi)引流的效果，并且能有效防止外源性感染。②簡化術(shù)后護理。③材料簡便，拔管容易。本組19例患兒均在門診完成拔管。④減少住院時間，降低費用。在手術(shù)操作中應(yīng)注意：①小兒胃管顯示刻度40cm，而在15cm范圍內(nèi)均勻分布3個側(cè)孔，術(shù)中應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位決定輸尿管內(nèi)留置小兒胃管的長度并適當另剪側(cè)孔，側(cè)孔不能過大，彼此不能靠的太近，防止拔管時拉斷。②置于輸尿管內(nèi)須將小兒胃管封閉的頭端剪除，避免人為引起輸尿管下端梗阻而導(dǎo)致引流不暢③小兒胃管穿出腎盂，腎實質(zhì)及膀胱壁處須妥善固定防止腎盂或膀胱內(nèi)側(cè)孔外露或下移引起尿外滲。④皮膚外面亦須妥善固定防止脫落，

參考文獻

1 楊屹，吉士俊，等.小兒重度腎積水術(shù)后腎功能的評價[J].中華小兒外科雜志，2000，21（4）：226-228.

2 楊錦建.雙J管在小兒腎盂輸尿管連接部梗阻手術(shù)中的應(yīng)用.鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2002，37（4）：517-518.