劉學(xué)良

關(guān)鍵詞 甲狀腺微小癌 病理 診斷 手術(shù)方法

2005年1月～2011年1月收治甲狀腺疾病患者712例，其中甲狀腺微小癌76例（10.7%），對(duì)患者的診治特點(diǎn)進(jìn)行分析，闡述其病理、手術(shù)方法及切除范圍的重要性，提高對(duì)甲狀腺微小癌的認(rèn)識(shí)，并就術(shù)中處理方法進(jìn)行了討論?，F(xiàn)將診治情況分析如下。

資料與方法

本組患者76例，男4例，女72例。年齡18～68歲，平均44歲。病程13～90個(gè)月，平均30個(gè)月。單側(cè)68例，雙側(cè)8例。36例發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有直徑0.7～1.2cm的包塊，在彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺46個(gè)結(jié)節(jié)，細(xì)胞學(xué)檢查30例患者中38個(gè)結(jié)節(jié)查到癌細(xì)胞，24例伴有甲狀腺功能亢進(jìn)。

68例單側(cè)，8例雙側(cè)。1處病灶70例，2處病灶以上6例。乳頭狀癌56例，濾泡狀癌8例，未分化癌10例，髓樣癌2例。病灶已穿透被膜6例，腺體內(nèi)及周?chē)M織內(nèi)查到砂粒體12例，24例伴有甲狀腺功能亢進(jìn)。

結(jié) 果

本組76例患者中，獲得隨訪66例（86.8%）。隨訪時(shí)間1～5年，平均3.2年。死亡2例，1例3年后死于外傷，1例死于其他疾病，其余均健在。討 論

為提高甲狀腺微小癌的早期診斷，查體要仔細(xì)，如發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，應(yīng)查清其性質(zhì)，了解生長(zhǎng)速度，質(zhì)地是否固定，應(yīng)考慮隱性甲狀腺癌是否存在。充分發(fā)揮B超、CT、MRI檢查在甲狀腺疾病定位診斷中的作用，了解腫瘤大小、形態(tài)及與周?chē)M織的關(guān)系。對(duì)直徑1cm以下小結(jié)節(jié)，在彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺能確定穿刺部位、進(jìn)針深度抽吸的是否為瘤體組織，減少誤穿、誤診，提高了診斷率。對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)應(yīng)分別進(jìn)行穿刺，應(yīng)充分記錄抽吸組織的部位，以防誤診。本組在彩超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺36例，46個(gè)結(jié)節(jié)其中30例，38個(gè)結(jié)節(jié)查到癌細(xì)胞。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：①術(shù)前靠細(xì)針穿刺組織學(xué)檢查陽(yáng)性診斷率高達(dá)82.0%～93.4%，與本組相符。CT對(duì)甲狀腺瘤的定性診斷能力86%，高于臨床診斷（43.4%）。②術(shù)中仔細(xì)探查，即使是良性病變，在術(shù)中也應(yīng)探查腺體內(nèi)腫塊與周?chē)M織有無(wú)浸潤(rùn)，瘤旁組織是否有小結(jié)節(jié)及砂粒體，應(yīng)切除瘤體行快速冰凍檢查。本組4例中發(fā)現(xiàn)瘤體旁有0.7～1.0cm結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬而固定，經(jīng)病理證實(shí)為腺瘤合并腺癌。本院24例甲亢患者在行甲狀腺次全切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例腺體組織內(nèi)有砂粒體，另346例甲狀腺腺瘤在行腺瘤切除中發(fā)現(xiàn)4例腺體內(nèi)有砂粒體，均行腺葉切除。經(jīng)病理證實(shí)為微小癌，我們認(rèn)為為減少再次手術(shù)，術(shù)中冰凍病理回報(bào)為微小癌，可根據(jù)病變部位，行病變側(cè)甲狀腺全切加峽部切除術(shù)，如瘤體已浸透被膜，應(yīng)加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（如想行I131治療也可行雙側(cè)甲狀腺全切加峽部切除術(shù)）。

對(duì)于微小甲狀腺癌的治療尚有不同看法。有人認(rèn)為絕大多數(shù)微小癌進(jìn)展極為緩慢甚至消退，對(duì)無(wú)轉(zhuǎn)移的微小癌不必施行任何治療。而大部分學(xué)者主張根治性手術(shù)，一經(jīng)確認(rèn)即行甲狀腺全切和頸部淋巴清掃術(shù)。我們認(rèn)為：①對(duì)診斷明確的甲狀腺微小癌，無(wú)論有無(wú)癥狀、體征及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即應(yīng)行手術(shù)治療。對(duì)單側(cè)癌未浸透被膜者，應(yīng)行腺葉切除加峽部切除術(shù)，雙側(cè)次全切除術(shù)，不作預(yù)防性根治術(shù)。對(duì)癌已超越被膜或已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行腺葉、峽部切除加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，關(guān)于對(duì)側(cè)腺葉是否切除各家仍有爭(zhēng)議。本組76例甲狀腺微小癌中，8例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行患側(cè)腺葉加峽部切除外加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后5年未再?gòu)?fù)發(fā)。②關(guān)于甲狀腺癌的切除范圍，多年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在爭(zhēng)論，其實(shí)任何低度腫瘤，如果治療不徹底，切除范圍不夠廣泛，遲早會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。當(dāng)前一些基層醫(yī)院的醫(yī)師還不能完全掌握甲狀腺腺葉切除術(shù)的技能，對(duì)甲狀腺腫塊只作單純切除，甚至在觸到結(jié)節(jié)的部位隨意切口，不做充分暴露和探查，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，甚至造成醫(yī)源性播散。我們的做法是要充分暴露腺體，切除病灶范圍在包膜外1.5～2.0cm正常區(qū)進(jìn)行，并仔細(xì)探查殘留腺體，同時(shí)術(shù)中顯露喉返神經(jīng)加以保護(hù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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