姜克文等

摘 要 目的：探討經(jīng)皮穿刺腰大池腹腔分流術(shù)（LPS）治療交通性腦積水療效。方法：對(duì)26例各種原因所致交通性腦積水患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，評(píng)價(jià)該術(shù)式手術(shù)效果及優(yōu)勢(shì)。結(jié)果：術(shù)后隨訪患者3～12個(gè)月，26例患者手術(shù)效果明顯，臨床癥狀消失或改善，復(fù)查頭顱CT示：腦室縮小或正常。結(jié)論：經(jīng)皮穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水效果好，手術(shù)并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞 腰大池-腹腔分流術(shù) 交通性腦積水 分析

交通性腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，病因多見(jiàn)于腦外傷、腦血管病、顱內(nèi)炎癥。2010年9月以來(lái)，對(duì)26例多種原因?qū)е陆煌ㄐ阅X積水患者行經(jīng)皮穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)，取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者26例，男11例，女15例，年齡25～71歲，平均42.3歲；病程2個(gè)月～3年；病因：腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后9例，腦室出血6例，小腦出血4例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后4例，原因不明3例。

臨床表現(xiàn)：術(shù)前：18例患者神志清楚，8例患者存在不同程度意識(shí)障礙。9例腦外傷后去骨瓣減壓患者骨窗壓力高，腦組織外膨。意識(shí)清醒患者均伴有記憶力下降、小便失禁、頭痛等癥狀。經(jīng)頭顱CT檢查提示：腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦室周邊水腫，出現(xiàn)“帶帽征”。

術(shù)前檢查：26例患者經(jīng)頭顱CT檢查提示：腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦室周邊水腫，出現(xiàn)“帶帽征”。查腰椎X線示：無(wú)腰椎疾患。腰椎穿刺示：壓力<140mmH2O 7例，140～180mmH2O 11例，>180mmH2O 10例，最高280mmH2O。腦脊液常規(guī)及生化檢查正常，腰穿釋放腦脊液30ml后1～7天臨床癥狀有改善。

手術(shù)器械及分流管：穿刺針系作者采用不銹鋼外套及針芯磨制后，由器械科工人焊制而成，針長(zhǎng)13cm，外徑3mm，內(nèi)徑2.5mm。穿刺針枕頭打磨成30°銳角，針尾留置與針頭銳角同方向標(biāo)志，便于術(shù)中辨別分流管朝向。分流管采用德國(guó)BRAUN公司產(chǎn)分流管，分流泵選擇中壓泵或中低壓泵。

小腦出血術(shù)后45天，腦積水。

手術(shù)方法：全麻，右側(cè)臥位，體位同腰椎穿刺。在腰椎3、4椎間隙用尖刀戳0.3cm小口。穿刺針?shù)J面朝向頭側(cè)進(jìn)針約5cm，穿透黃韌帶，拔出針芯。見(jiàn)有腦脊液流出，將穿刺針?shù)J面轉(zhuǎn)向臀側(cè)。拔出針芯，沿穿刺針置入分流管至腰大池。見(jiàn)腦脊液自分流管流出后，邊拔穿刺針邊繼續(xù)置入分流管。分流管置入腰大池4～6cm。沿腰部穿刺點(diǎn)向左側(cè)髂前上棘打通皮下隧道，置入分流管。分流泵置于左側(cè)髂嵴最高處，便于按壓。自左側(cè)髂前上棘至左側(cè)“反麥?zhǔn)宵c(diǎn)”打通皮下隧道，置入分流管，最后在左側(cè)“反麥?zhǔn)宵c(diǎn)”穿刺，覺(jué)有突破感后穿刺針?shù)J面朝向盆腔。經(jīng)此孔將分流管置入腹腔長(zhǎng)25～30cm。手術(shù)結(jié)束，傷口縫合或生物美敷粘貼。手術(shù)平均用時(shí)40分鐘。

結(jié) 果

26例患者術(shù)后癥狀逐漸緩解，9例腦外傷患者骨窗壓力下降，骨窗塌陷。術(shù)后2周～1個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)。8例意識(shí)障礙患者5例意識(shí)清醒，恢復(fù)自理能力。其余3例生命體征平穩(wěn)，術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查頭顱CT示：腦室縮小。腰椎X片示：分流管在腰大池及腹腔位置好。（見(jiàn)附件）

討 論

交通性腦積水的病因及臨床表現(xiàn)：腦積水是指各種原因引起的腦脊液分泌過(guò)多，循環(huán)受阻或吸收障礙而導(dǎo)致的腦脊液在顱內(nèi)過(guò)多蓄積。如阻塞部位在腦室系統(tǒng)以外，蛛網(wǎng)膜下腔或腦脊液吸收的終點(diǎn)，稱為交通性腦積水。特點(diǎn)：腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大，且與蛛網(wǎng)膜下腔相通[1]。病因主要是重型顱腦外傷、腦血管病、顱內(nèi)炎癥，腦膜病變及蛛網(wǎng)膜下腔病變較少。有些無(wú)明確原因。臨床上分為高顱壓性腦積水及正常顱壓性腦積水，高顱壓性腦積水主要表現(xiàn)為：頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)及視物不清。正常顱壓性腦積水主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍、尿失禁。

交通性腦積水常見(jiàn)治療方法：腦脊液分流術(shù)是目前神經(jīng)外科醫(yī)生治療腦積水的主要治療手段。常見(jiàn)的手術(shù)方式有腦室-腹腔分流（VPS）、腦室-心房分流（VAS）[2]，臨床上取得了較好的效果，但也存在許多并發(fā)癥。①感染：感染是VPS、VAS最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要原因?yàn)槭中g(shù)路徑較長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中暴露污染機(jī)會(huì)增加。其中VAS感染率高達(dá)22%，感染后死亡率18%[3]，臨床已較少使用。②分流管堵塞：主要是腦室端堵塞，原因?yàn)榇┐讨心X組織碎屑、血塊及脈絡(luò)叢堵塞。③腦損傷：VPS、VAS需行腦室穿刺將分流管置于腦室內(nèi)，穿刺過(guò)程中有顱內(nèi)出血可能，其次穿刺損傷腦皮質(zhì)是引起癲癇的原因。1981年國(guó)外學(xué)者Dan提出腦室穿刺致皮質(zhì)損傷是誘發(fā)癲癇的主要因素，國(guó)內(nèi)學(xué)者李國(guó)平等報(bào)道30例腦積水患者行VPS后19例發(fā)生癲癇[4]。④過(guò)度分流：VPS術(shù)后由于腦-腹腔高度差引起虹吸現(xiàn)象導(dǎo)致過(guò)度分流，嚴(yán)重者可能引起術(shù)后顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、硬膜下積液及裂隙腦室綜合征等并發(fā)癥。⑤其他并發(fā)癥：如VAS術(shù)中分流管進(jìn)入心臟過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致心臟停搏。

1898年Fergusun首次行腰蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔分流術(shù)，但患者術(shù)后24小時(shí)死亡。由于手術(shù)條件及分流器械限制，該術(shù)式未得到廣泛臨床應(yīng)用。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者采用LPS治療交通性腦積水取得滿意效果。經(jīng)皮穿刺LPS是我們自行磨制穿刺套針，采用德國(guó)Braun分流管，微創(chuàng)進(jìn)行。經(jīng)過(guò)26例患者的手術(shù)治療及觀察，認(rèn)為該術(shù)式較VPS、VAS有很大優(yōu)勢(shì)：①降低感染率，許多文獻(xiàn)報(bào)道LPS感染率小于1%，遠(yuǎn)低于VPS。本組26例患者無(wú)1例感染。②手術(shù)路徑短、手術(shù)時(shí)間短易于患者接受。③避免了VPS、VAS腦室穿刺導(dǎo)致的腦皮質(zhì)損傷，同時(shí)降低了分流管堵塞率。④符合腦脊液正常生理循環(huán)。本組患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月未出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、過(guò)度分流、分流管堵塞、感染等并發(fā)癥。是一種安全有效的手術(shù)方法。

綜上所述，對(duì)于交通性腦積水患者來(lái)說(shuō)，LPS具有手術(shù)簡(jiǎn)單、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然，VPS是腰椎穿刺術(shù)延續(xù)，因此，腰椎穿刺術(shù)禁忌證亦是LPS禁忌證（如腦腫瘤性腦積水，梗阻性腦積水），若排除腰椎及腹部疾患，無(wú)上述禁忌證，LPS可考慮作為外科手術(shù)治療交通性腦積水的首選。

參考文獻(xiàn)

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2 薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990：599-611.

3 馮士軍，張春陽(yáng)，王飛，等.微創(chuàng)腰大池-腹腔分流治療25例交通性腦積水25例[J].2006，22（2）：176.

4 李國(guó)平，黃思慶，游潮，等.經(jīng)皮穿刺置管椎管-腹腔分流治療交通性腦積水的臨床價(jià)值[J].華西醫(yī)學(xué)，2004，19：362-363.