王冠龍

摘 要 目的：分析和評價頸椎后路單開門擴(kuò)大成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的臨床療效。方法：對27例脊髓型頸椎病患者行后路單開門擴(kuò)大成形術(shù)，并對臨床結(jié)果進(jìn)行Odoms法評定分析。結(jié)果：臨床療效優(yōu)良率81%，其中術(shù)后3天內(nèi)自覺癥狀不同程度改善達(dá)90%以上。結(jié)論：頸椎后路單開門擴(kuò)大成形術(shù)能有效地解除脊髓的壓迫，改善神經(jīng)功能，對脊髓型頸椎病臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞 脊髓型頸椎病 后路減壓 單開門 Odoms法

脊髓型頸椎病較常見，頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療脊髓型頸椎病的常用手術(shù)方法之一，該術(shù)式是在80年代前后開展的一項(xiàng)技術(shù)，既可擴(kuò)大椎管矢狀徑達(dá)到減壓目的。又不過多破壞頸椎穩(wěn)定性，手術(shù)操作簡單、減壓徹底、視野開闊、獲得較好療效。是一種治療脊髓型頸椎病理想的治療方法[1]。2008年5月～2011年9月收治脊髓型頸椎病患者27例，應(yīng)用頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療的手術(shù)經(jīng)過及療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者27例，男19例，女8例，年齡39～72歲，平均50.5歲。大多數(shù)是慢性起病，進(jìn)行性加重；病程8周～14年。13例有頭頸部外傷史。大部分病例臨床表現(xiàn)為起病后出現(xiàn)頸部不適，活動不便，有僵直感。查體以脊髓受壓為主，肢體存在不同程度的感覺、運(yùn)動障礙，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，大、小便異常等不全癱瘓。多數(shù)病例X線檢查顯示：頸椎生理前凸均減小或消失。受累椎間隙均有不同程度退行性變，受累節(jié)段以C5～C6為主，其次為C6～C7；C3～C4。11例伴有發(fā)育性椎管狹窄，8例存在后縱韌帶骨化。均行頸椎MRI檢查。在MRI上可直接觀察到頸椎椎間盤退行性變、黃韌帶肥厚和骨贅形成及頸髓受壓和受損的程度。

手術(shù)方法：患者俯臥位，局麻，頸部前屈20°～30°角，常規(guī)消毒，取后正中切口，從C2或C3～C6或C7切開皮膚、皮下及項(xiàng)韌帶，骨膜下剝離棘突兩側(cè)軟組織至兩側(cè)小關(guān)節(jié)突外。完全顯露棘突及椎板，在小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，縱行咬除椎板，以左或右側(cè)為軸，將C3～C6或C7椎板向左或右側(cè)翻開，使開門角度達(dá)到60°角，縫合相應(yīng)左或右側(cè)關(guān)節(jié)囊附近軟組織與棘突固定，擴(kuò)大椎管，解除束帶狀硬膜壓迫，見硬膜搏動良好。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]：①優(yōu)：無頸椎病相關(guān)主訴，能完成日常工作；②良：有間歇性不適但對工作無明顯影響；③可：自覺癥狀有改善，但日常生活仍受限；④差：與術(shù)前相比無改善甚至加重。

結(jié) 果

27例患者隨訪時間6～36個月，平均22個月。結(jié)果：優(yōu)7例，良15例，可3例，差2例。優(yōu)良率81%。

討 論

脊髓型頸椎病是由于經(jīng)椎管狹窄，使頸髓受到壓迫或損傷而引起的一系列癥狀。是以椎間盤退行性變?yōu)椴±砘A(chǔ)的，根據(jù)頸髓受損的部位，程度及臨床表現(xiàn)可將脊髓型頸椎病分為中央型、椎體束型、橫貫型3種類型。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：①X線片顯示椎管狹窄，頸椎退行性變；②CT或MRI證實(shí)脊髓受壓；③應(yīng)除外肌萎縮性側(cè)索硬化癥，椎管內(nèi)腫物等疾病[3]。

脊髓型頸椎病行手術(shù)可以祛除壓迫因素，改善脊髓供血狀況，是治療脊髓型頸椎病的根本。頸椎后路單開門椎管成形手術(shù)屬間接減壓，通過椎板成形擴(kuò)大椎管前后徑和椎管的有效容積，解除對脊髓的壓迫，通過減壓后的弓弦作用使脊髓從前方受壓結(jié)構(gòu)后移，實(shí)現(xiàn)減壓并減少脊柱軸向的張力。改善脊髓的微循環(huán)灌注。其原理是利用頸椎生理前凸與脊髓形成的“弓弦原理”[4]。當(dāng)后路減壓后脊髓向著張力小的方向移動，從而避開前方的壓迫，實(shí)現(xiàn)減壓。因此后路手術(shù)必須做到多節(jié)段，即從C2或C3到C7或T1，才能做到充分減壓。頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：①檢查示頸椎間盤退變明顯，突出伴椎管狹窄，病變范圍≥3個節(jié)段的；②頸髓前后受壓，呈蜂腰狀或串珠狀改變的；③黃韌帶肥厚或鈣化以后方壓迫為主的；④伴有后縱韌帶骨化的；⑤心肺等功能無明顯異常，能耐受手術(shù)的。

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)體位為前屈20°～30°角，由于頸椎前屈30°角時神經(jīng)根及黃韌帶的相對固定作用，脊髓向兩側(cè)拉長、變細(xì)并緊貼于椎管前壁，使其內(nèi)后側(cè)間隙增大，可減少后路手術(shù)脊髓和硬膜損傷的可能性。本組27例中，術(shù)后癥狀緩解，未出現(xiàn)腦脊液漏、硬膜外血腫及再“關(guān)門”現(xiàn)象。

評價和比較脊髓型頸椎病治療手術(shù)療效有許多困難，涉及到眾多因素[5]。從隨訪結(jié)果分析，病程短、術(shù)前MRI顯示頸髓受壓、受損程度輕，術(shù)后效果好。病程長、多階段受累、頸髓明顯萎縮變性，術(shù)后效果差。本組Odoms臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)為可的3例中，病程10年以上2例，4個節(jié)段以上壓迫頸髓2例；差2例中，病程10年以上2例，2例均有MRI上頸髓變性改變。

行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①神經(jīng)癥狀較重側(cè)做為開門側(cè)，門軸側(cè)操作輕柔，以防其折斷；②伴有根性癥狀時切除相應(yīng)節(jié)段上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，盡量擴(kuò)大神經(jīng)根管，解除神經(jīng)根壓迫。軸側(cè)外層椎板要切除足夠?qū)挾?，防止打開椎板時外層椎板頂端成支點(diǎn)，造成內(nèi)層椎板骨折；③開門范圍應(yīng)超過壓迫節(jié)段以上或以下一節(jié)段，防止減壓后頸髓銳性膨隆而出現(xiàn)新的壓跡；④手術(shù)保留C2后部結(jié)構(gòu)是必要的和基本的，C2椎體和后柱結(jié)構(gòu)最大，有利于進(jìn)入特殊形式的椎管擴(kuò)大術(shù)，擴(kuò)大范圍可達(dá)15～23mm，在不損傷椎板外展棘及附著肌肉的基礎(chǔ)上可以使脊髓充分減壓。

綜上所述，頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療脊髓型頸椎病可有效的解除脊髓的壓迫、療效確切、操作簡便、神經(jīng)功能得到明顯恢復(fù)，加之無需特殊的手術(shù)器械就可完成，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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2 Schneeberger AG，Boos N，Schwarzenbach O，et al.Anterior cervical interbody fusion with plate fixation for chronic spondylotic radiculopathy：a 2 to 8 year follow up[J].Spin Disord，1999，12（2）：215-220.

3 孫宇，李貴存.第二屆頸椎病專題座談會紀(jì)要[J].中華外科雜志，1993，31（4）：472.

4 邢維平，王元吉.頸后路單開門椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎病69例報告[J].貴州醫(yī)藥，2008，32（6）：526-528.

5 Baisden J，Voo LM，Cusick JF，et al.Evaluation of cervical laminectomy and laminoplasty：a longitudinal study in the goat model[J].Spine，1999，24（12）：1283-1289.