王俊

摘 要 目的：研究總結(jié)農(nóng)村居民高血壓患者健康管理的方法和工作經(jīng)驗(yàn)。方法：依建立農(nóng)村居民健康檔案為根據(jù)，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，結(jié)合國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版），開展高血壓患者健康管理。結(jié)果：使高血壓患者納入健康管理，通過健康教育和干預(yù)指導(dǎo)，有效控制血壓，減少并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。結(jié)論：系統(tǒng)有序的健康管理是防控高血壓的最有效方法。

關(guān)鍵詞 高血壓 農(nóng)村 健康管理

高血壓是威脅人類健康的重要疾病，患病人數(shù)眾多，其心腦腎并發(fā)癥，特別是腦卒中，致殘及致死甚高，危害甚大。患病率隨年齡增長而升高，35歲以后增高速度較快[1]。在農(nóng)村開展高血壓患者健康管理是目前高血壓綜合防治的重要措施之一。結(jié)合管理方法和工作經(jīng)驗(yàn)，對高血壓患者進(jìn)行健康教育，干預(yù)指導(dǎo)，跟蹤隨訪，有效控制了血壓、減少了并發(fā)癥、提高了患者生存質(zhì)量。

資料與方法

2010～2011年通過日常門診、健康體檢和入戶摸底調(diào)查，對轄區(qū)12個(gè)行政村的3840戶15376名農(nóng)村居民，建立居民健康檔案共納入健康管理高血壓患者841例，占轄區(qū)>35歲人數(shù)的9.7%，其中男323例，女518例，年齡35～78歲。均為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例，平時(shí)有血壓增高、頭痛、頭暈、心悸、乏力、四肢麻木等癥狀體征。

方法：由包村醫(yī)生和責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)，對納入健康管理的高血壓患者進(jìn)行每年≥4次的跟蹤隨訪。主要服務(wù)內(nèi)容：

健康評估：一般檢查、行為調(diào)查、用藥情況、心電圖等。

健康教育：①高血壓的基礎(chǔ)防治知識(shí)，其發(fā)病原因、診斷治療措施、誘發(fā)原因、預(yù)防等知識(shí)，提高患者及家屬的認(rèn)知能力，取得積極配合，有利治療。②行為教育：告知不良生活方式和不合理生活習(xí)慣對血壓影響，如鹽、煙、酒、脂、體重、性格情緒等對血壓的不良影響。合理膳食，限制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累對血壓的益處。教育患者及其家屬定期監(jiān)測血壓，教會(huì)他們測血壓的方法及血壓的正常范圍值等。

健康干預(yù)指導(dǎo)：根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案。①生活方式指導(dǎo)：戒煙，限酒，控鹽，低脂，限制體重，合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累，穩(wěn)定情緒。②藥物治療指導(dǎo)：選擇個(gè)體化治療方案，針對不同患者選擇不同治療方案，根據(jù)年齡、基礎(chǔ)合并疾病、往常服用藥物的依存性等有針對性的調(diào)整方案，提高療效。注意利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑等5類降壓藥的選擇搭配合理使用，盡力選擇有效、長效、經(jīng)濟(jì)的藥物，防止忘服，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。③指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正規(guī)服藥：不擅自停藥或更改藥物。指導(dǎo)服藥時(shí)間，據(jù)血壓變化調(diào)整用藥的品種和劑量。即使血壓降至正常范圍，也應(yīng)與醫(yī)生保持聯(lián)系，不能擅自停藥，避免停藥后血壓突然升高，加重靶器官損害，甚至出現(xiàn)高血壓急癥。④準(zhǔn)確識(shí)別降壓藥的不良反應(yīng)：如利尿劑雙克的低鉀、高尿酸血癥。鈣離子拮抗劑的面部潮紅、心跳加快、下肢水腫等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的刺激性干咳和血管性水腫。β受體阻滯劑的心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)冷[2]。

預(yù)約隨訪：監(jiān)測上次健康指導(dǎo)后效果，預(yù)約下次隨訪時(shí)間，不適隨診，

結(jié) 果

納入健康管理的841例高血壓患者血壓控制理想。血壓穩(wěn)定控制在140/90mmHg805例（95.7%），血壓控制有波動(dòng)但未引發(fā)高血壓急癥28例（3.3%），發(fā)生腦血管意外轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，治療穩(wěn)定后康復(fù)治療8例（0.95%）。

討 論

高血壓是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓增高。高血壓是一種以動(dòng)脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，它有原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓之分。高血壓發(fā)病的原因很多，可分為遺傳和環(huán)境兩個(gè)方面。診斷高血壓時(shí)，必須多次測量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張壓的平均值90mmHg（12.0kPa）或以上才能確診為高血壓。高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。2004年的中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國≥18歲及居民高血壓患病率18.8%，估計(jì)全國患病人數(shù)超過1.6億。與1991年相比，患病率上升31%，患病人數(shù)增加約7000多萬人。1998年，我國腦血管病居城市居民死亡原因的第2位，在農(nóng)村居首位。全國每年死亡超過100萬，存活約500萬～600萬，其中>75%留有不同程度的殘疾，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。而腦卒中的主要危險(xiǎn)因素是高血壓。同時(shí)，血壓升高還是多種疾病的導(dǎo)火索，如：會(huì)增加冠心病、心力衰竭及腎臟疾患等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。由于部分高血壓患者并無明顯的臨床癥狀，高血壓又被稱為人類健康的“無形殺手”，因此提高對高血壓病的認(rèn)識(shí)，對早期預(yù)防，及時(shí)治療有極其重要的意義。

高血壓是一種慢性病，患病率高，并發(fā)癥多，危害大，防控過程漫長，耗費(fèi)精力和資金大。一旦確診就應(yīng)長期規(guī)律不間斷服藥和改變不合理的生活方式等綜合治療。充分發(fā)揮鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)底作用，系統(tǒng)的開展健康管理就能有效防控高血壓，是高血壓三級預(yù)防中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。農(nóng)村居民高血壓健康管理的幾個(gè)要點(diǎn)：①健康教育：通過日常門診、入戶、黑板報(bào)、講座、宣傳資料等方式，把高血壓的防治知識(shí)宣傳透徹，提高知曉率，做好持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。②健康干預(yù)指導(dǎo)：干預(yù)指導(dǎo)不合理生活方式，定期測血壓，有條件的自測血壓，掌握測血壓的方法，制定個(gè)體化治療方案。讓患者及家屬自覺或監(jiān)督指導(dǎo)方案的實(shí)施。③跟蹤隨訪：每年≥4次，記錄目前健康狀況，調(diào)整治療方案，監(jiān)測上次指導(dǎo)后

效果。通過健康管理使高血壓患者達(dá)到一、二級預(yù)防，造成嚴(yán)重并發(fā)癥的得到康復(fù)指導(dǎo)。有效降低和減少高血壓的發(fā)生和其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，系統(tǒng)有效的健康管理是高血壓防控的最有效方法。

參考文獻(xiàn)

1 譚新洪，黃震東.現(xiàn)代內(nèi)科治療學(xué)[M].廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：399.

2 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：259-260.