黃德燕

【摘 要】回顧性分析62例老年糖尿病患者合并急性心肌梗死的臨床特點，并闡述了護理經(jīng)驗?？偨Y(jié)分析心輸出量不足、現(xiàn)存性出血、焦慮、健康知曉能力等問題的護理措施。改善患者的急性期生理、心理的不適。降低患者焦慮，幫助他們樹立良好的健康行為和自我護理能力，以降低心肌梗塞的再發(fā)生率，最終提高生活品質(zhì)。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗塞；糖尿??；老年；護理

【中圖分類號】R156 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）06-0006-02

急性心梗是65歲以上老年人群疾病發(fā)病率的首位。研究顯示約有30%-50%的心肌梗塞患者伴有高血壓、糖尿病等慢性病，致使心肌梗塞的再發(fā)率為一般人的5-7倍。老年病患如果伴有長期的糖尿病史，并且由于教育有限，未能規(guī)則控制糖尿病，致使并發(fā)心肌梗塞而入院治療。研究發(fā)現(xiàn)，約有18%-50%老年患者常會出現(xiàn)忘記或過量服藥等行為，造成許多不必要的死亡和醫(yī)療費用的增加。故引發(fā)筆者以危險因子的健康認知為主軸，依據(jù)個人特質(zhì)及經(jīng)驗，評估危險因子，提供個別性的護理措施，加強患者對危險因子認知及服藥依從度，改變個體的健康理念，進而降低疾病的再發(fā)[1]。現(xiàn)將我科在2012年3月至2012年12月收治的62例老年糖尿病患者并發(fā)急性心肌梗塞的臨床特點及護理干預過程介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者均為2012年3月至2012年12月收治的62例老年糖尿病合并急性心肌梗塞的患者。糖尿病的診斷標準符合WHO提出的糖尿病診斷（1997年），均為2型糖尿病。確診糖尿病的時間為6月-20年。入院時血糖為5.3-21.4mmol/L。48例仍在服用口服降糖藥，有14例則使用胰島素治療。急性心肌梗塞的診斷依據(jù)主要根據(jù)病人的臨床及輔助檢查來診斷。63例患者年齡為60-75歲，男性38例，平均年齡為65.5±8.5歲，女性25例，平均年齡為68.2±7.9歲。

1.2 臨床癥狀及體征

臨床癥狀大多有胸痛、起病教急、持續(xù)時間長、疼痛部位多位于胸骨后和胸前區(qū)，并且向左頸部，肩部放射。疼痛多為壓榨性。實驗室檢查常有血清肌酸激酶等的升高。心電圖常表現(xiàn)為面向梗塞區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和ST段明顯抬高，后者弓背向上與T波連接呈單向曲線，R波減低或消失；背向梗塞區(qū)的導聯(lián)則顯示R波增高和ST段壓低。

1.3 治療原則及轉(zhuǎn)歸

病人入院后1周內(nèi)保持絕對臥床休息，給予持續(xù)吸氧，開始為6L/min，之后疼痛減輕后給予3-4L/min。對于非ST段抬高性心肌梗塞，給予早期擴冠，抗凝，穩(wěn)定斑塊治療。對于ST段抬高性心肌梗塞，早期給予溶栓，冠狀動脈介入支架治療等再灌注治療。經(jīng)過精心的治療和護理，60例患者心肌梗塞合并糖尿病患者治愈出院，2例因梗塞面積較大，發(fā)生室顫而死亡。

2 護理

2.1 心輸出量不足與心肌梗塞并發(fā)心律不整的護理措施

1、每小時監(jiān)測生命征象、四肢脈搏強度、溫度及心電圖變化，有變化隨時通知醫(yī)生。2、每小時觀察有無意識程度改變、收縮壓<100mmHg、頭暈及尿量減少等現(xiàn)象。3、每4 小時監(jiān)測并記錄輸出入量，將異常值報告醫(yī)師。4、每6小時追蹤CK/MB 血中濃度及十二導程心電圖，直到CK/MB 達高峰后，更改為每天一次，觀察是否有心肌梗塞擴大征象。5、依醫(yī)囑給予抗心律不整藥物，密切觀察記錄效用及副作用，并與醫(yī)師討論后續(xù)治療及護理方式。6、依醫(yī)囑監(jiān)測血液電解質(zhì)濃度，異常報告醫(yī)師處理。

2.2 現(xiàn)存性出血的護理

1、依醫(yī)囑停用阿司匹林、伯基，續(xù)用波立維，每小時監(jiān)測生命體征變化，觀察患者右側(cè)頸部及腹股溝傷口有無持續(xù)出血與血腫的情形，當傷口有滲血情形即刻更換紗布，必要時砂袋局部加壓，并注意雙下肢脈搏強度。2、觀察患者有無血便、血尿或急性內(nèi)出血征象，如：意識程度改變、血壓下降、呼吸淺快、心跳加快等，隨時異常變化通知醫(yī)生。3、監(jiān)測檢驗值變化：依醫(yī)囑檢查血紅蛋白和血小板值。4、拔除右側(cè)腹股溝動脈外鞘管前保持關(guān)節(jié)平直以預防出血。教導患者局部關(guān)節(jié)被動運動及適當擺位，以避免壓迫，阻礙循環(huán)。5、停用阿司匹林4小時后，檢測活化凝血時間<170 秒即可拔管，拔管加壓止血2 小時，每15分測量生命體征，再平躺2小時，密切觀察傷口是否有出血或血腫發(fā)生。6、教導患者一周內(nèi)盡量伸直下肢，床邊活動時身體重心勿放于患側(cè)，返家后暫時不要騎腳踏車，若外出活動時盡量搭電梯上下樓，如需上下樓梯時，則使用健側(cè)先上下樓梯。7、教導自我監(jiān)測右腹股溝傷口情形，如有無血腫、出血或瘀血等狀況，并依醫(yī)囑予以熱敷幫助瘀青吸收。

2.3 患者對疾病認識不足的護理措施

1、評估患者及其家屬對糖尿病和心肌梗塞疾病相關(guān)的了解程度，并鼓勵患者及家屬提出相關(guān)疑問。2、解釋并強調(diào)血糖控制不好與心肌梗塞的關(guān)系，增強患者對糖尿病嚴重性的認同，教導患者及其家屬了解血糖的正常值，血糖監(jiān)測的重要性及其代表臨床意義。3、與患者討論原本飲食結(jié)構(gòu)，澄清飲食與糖尿病、心肌梗塞之相互關(guān)聯(lián)性。4、利用會客時間教導家屬對協(xié)助給藥的正確觀念。5、在患者的出院用藥方面與醫(yī)師討論盡可能減少服藥的頻率與顆粒數(shù)，同時使用藥盒填裝，使服藥過程簡單且易取。6、主動詢問服藥情形以及服藥效果與副作用，以避免患者以自己的想法猜測藥物反應，影響服藥動機。7、協(xié)助患者建立自行服藥行為，當患者有定時服藥時，筆者、及其患者家屬均給予正向鼓勵。8、與患者及其家屬討論將服藥與生活步調(diào)配合，以增進服藥規(guī)律。9、在健康教育的過程中，礙于患者記憶與感官的退化，加上有些患者教育程度有限應選擇患者頭腦清晰的時機，以簡單語句并以強調(diào)重點的方式。

3 討論

3.1 急性心肌梗塞病人的心理護理

研究指出初患心肌梗塞的病人在發(fā)作后，常有不確定感，對疾病狀態(tài)的不清楚及個人對所接受的治療及其所處的環(huán)境覺得復雜。當不確定感加劇時病患的壓力即增加，使得病患在調(diào)適上受到影響。研究指出年齡、教育程度、疾病嚴重度、社會支持都會影響不確定感發(fā)生，進而造成焦慮，兩者間有顯著相關(guān)性，如能控制病患的不確定感及焦慮反應將可加速患者復原，進而影響長期存活率。因此，護理人員可主動提供教育、諮商、行為技巧、自我反應等輔導處理措施，來減輕病患的壓力及情緒困擾，或藉由情緒性應對行為來減輕高度不確定感病患的焦慮。

3.2 糖尿病與心肌梗塞的關(guān)連與控制

糖尿病病人罹患心血管疾病的風險較一般人高出2至4倍，一旦發(fā)生AMI，其5年存活率也較非糖尿病人低，致死率高達79%。臨床上糖尿病病患對病痛感覺遲鈍而不自覺或因老年對疼痛反應不明顯，故發(fā)生AMI時，很容易引起心臟衰竭，臨床上出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，重者可出現(xiàn)嚴重心率異常如：心室心搏過速和心室顫動，發(fā)生猝死或出現(xiàn)休克、心臟衰竭而導致死亡。英國糖尿病研究中得知血糖控制良好能有效的減少糖尿病血管并發(fā)癥，特別是AMI發(fā)生的危險率可降低44%。因此嚴格控制血糖能有效降低糖尿病人死于心血管疾病的風險[2]。

3.3 老年病患服藥依從性

老年患者常見不遵從服藥行為：改變服藥劑量、次數(shù)與時間、服用非處方藥物及自行停止。在影響老人服藥行為的相關(guān)因素中，“忘記了”是最為常見的認知功能有關(guān)的因素，也有些老年人識字能力差，不了解藥袋的標示或不能明白醫(yī)師的指示，而無法遵從治療計劃服用藥物。另一影響因素為健康信念，老年人常標示會擔心每天服藥的副作用，而自行判斷是否需服藥，研究亦發(fā)現(xiàn)老年人對服藥壞處的感受越高，其服藥遵從度越低。在服藥規(guī)律性建立前，提醒與追蹤對服藥遵從性有所助益，服藥時間表的建立可以提高服藥遵從性。在提高服藥過程中的方便上，老年慢性病人處方應盡可能減少服藥的頻率與顆粒數(shù)，同時運用適當包裝方式與藥瓶或藥盒，使服藥過程簡丹易取。透過安全、規(guī)律與方便性的建立，將使老年患者藥物的服用能真正發(fā)揮療效，同時減少用藥傷害與醫(yī)療資源的浪費[3]。

綜上所述，心肌梗塞因其高再發(fā)率及死亡率使其預防工作愈顯重要。廣大醫(yī)護人員應該加強病患教育重視危險因子認知，再經(jīng)長期的隨訪、藥物控制及生活狀態(tài)的調(diào)整而獲得理想的結(jié)果，進而降低AMI再發(fā)生的可能性。

參考文獻：

[1] 藝捷，胡遠峰，糖尿病患者急性心肌梗死的治療.中國糖尿病雜志，2000，8（3）：175-177

[2] 顧幼麗.糖尿病患者合并心肌梗塞的護理. 實用糖尿病雜志，2008，4（3） ：30-31

[3] 文玉瓊，劉艷紅.糖尿病合并急性心肌梗死的護理體會. 實用醫(yī)學雜志，2000，20（5）：595-596