曾平　秦剛　廖小波　劉明偉　黃碧秋

[摘 要]隨著時(shí)代與社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求。通過中醫(yī)骨傷科臨床技能教學(xué)存在的問題、臨床技能模擬教學(xué)體系理念構(gòu)建及優(yōu)勢、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的各種形式和模擬教學(xué)在中醫(yī)骨傷科教學(xué)發(fā)展的趨勢等幾個(gè)方面，探討模擬教學(xué)提高中醫(yī)骨傷科學(xué)生臨床技能在教學(xué)改革的應(yīng)用，以期促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)進(jìn)一步發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]模擬教學(xué) 中醫(yī)骨傷科專業(yè) 臨床技能 應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] G420 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2013）07-0060-02

傳統(tǒng)的中醫(yī)骨傷科專業(yè)臨床教學(xué)模式，是學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，對病人進(jìn)行四診資料的采集后，進(jìn)行臨床診治的醫(yī)療實(shí)踐過程，中醫(yī)骨傷科的操作訓(xùn)練在過去幾十年中主要依賴在教學(xué)醫(yī)院的實(shí)際操作訓(xùn)練。然而，隨著患者的自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)以及《職業(yè)醫(yī)師法》的頒布，使沒有獲得醫(yī)師資格的實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)明顯減少，難以達(dá)到醫(yī)療教學(xué)的目的。因此必須探討臨床教學(xué)改革，運(yùn)用模擬教學(xué)的高度擬真性和可重復(fù)性，提高中醫(yī)骨傷科學(xué)生的臨床技能。[1]

一、傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科臨床技能教學(xué)存在的問題

（一）以理論教學(xué)為核心，臨床技能課時(shí)數(shù)與內(nèi)容相對不足

傳統(tǒng)的中醫(yī)骨傷科教學(xué)體系都是以理論教學(xué)為主導(dǎo)，而以臨床技能操作訓(xùn)練課程為輔，課時(shí)數(shù)與內(nèi)容相對不足。如某些院校的個(gè)別科目課程總數(shù)為76課時(shí)，而臨床技能操作課時(shí)占該科總課時(shí)數(shù)的2.6%。[2]此外，中醫(yī)骨傷科臨床技能教學(xué)內(nèi)容相對單一。如在有限的臨床技能操作課上將大部分時(shí)間用于講授操作規(guī)范，只進(jìn)行短時(shí)操作練習(xí)；或者在理論課上僅對操作技能、基本器械進(jìn)行簡單的描述和使用示范，甚至出現(xiàn)直接取消臨床技能操作課程的現(xiàn)象。這些都導(dǎo)致學(xué)生在臨床技能操作訓(xùn)練時(shí)間與機(jī)會(huì)的不足，造成學(xué)生現(xiàn)有的臨床技能操作水平較低的局面。

（二）臨床技能教學(xué)手段單一

臨床技能教學(xué)是以實(shí)踐操作訓(xùn)練為基礎(chǔ)的專門學(xué)科，注重學(xué)生臨床實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)與提高。傳統(tǒng)的教學(xué)手段一般都是以理論操作為主，忽略學(xué)生對器械的練習(xí)操作與使用。在如此單一技能教學(xué)方式的教學(xué)過程中，學(xué)生難于對既有知識(shí)產(chǎn)生從理論到實(shí)踐的質(zhì)變飛躍。隨著醫(yī)學(xué)生人數(shù)的增加，臨床技能實(shí)踐操作資源匱乏問題日益突出。而單一的教學(xué)手段，無疑讓這一問題雪上加霜。

（三）傳統(tǒng)考核模式的單一性和局限性

在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，教師常采取灌輸式教育，忽視臨床技能教學(xué)與考核；而學(xué)生僅以機(jī)械記憶的方法，承接灌輸?shù)闹R(shí)。學(xué)生以考試為核心，進(jìn)行所謂的關(guān)鍵性記憶，從而造成“背多分”和“高分低能”現(xiàn)象的普遍存在。在這樣的情況下，就可能造成醫(yī)學(xué)生僅以醫(yī)學(xué)理論為學(xué)習(xí)重點(diǎn)，不重視臨床技能訓(xùn)練的尷尬局面。因此，為適應(yīng)社會(huì)、醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，建立健全相對獨(dú)立完整、系統(tǒng)的臨床技能教學(xué)考核體系，已是客觀發(fā)展的必然。

二、中醫(yī)骨傷科臨床技能模擬教學(xué)體系理念構(gòu)建及優(yōu)勢

（一）臨床技能模擬教學(xué)體系理念構(gòu)建

隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們自我保健意識(shí)的提高，以往在病人身上直接進(jìn)行操作示范教學(xué)的方式越來越不被接受。針對臨床技能教學(xué)資源的日漸匱乏和日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，急需構(gòu)建起以“貼近臨床，高度仿真”為核心的中醫(yī)骨傷科臨床技能教學(xué)體系。要重點(diǎn)培養(yǎng)提高中醫(yī)骨傷科臨床專業(yè)類學(xué)生的溝通技能、操作技能、臨床思維等綜合素質(zhì)及能力，打破傳統(tǒng)理論教學(xué)與臨床技能教學(xué)各自為政，獨(dú)統(tǒng)不一的窘迫局面，建立教學(xué)與實(shí)踐相結(jié)合的中醫(yī)骨傷科臨床技能教學(xué)體系。[3]

（二）模擬教學(xué)是解決中醫(yī)骨傷科臨床教學(xué)中理論與實(shí)踐脫節(jié)的一種有效替代方法

隨著中醫(yī)骨傷科臨床實(shí)習(xí)學(xué)生數(shù)量的增多，臨床檢查及治療的有創(chuàng)性操作給病人造成的痛苦導(dǎo)致愿意配合實(shí)習(xí)生臨床操作的病人數(shù)量減少，加之中醫(yī)骨傷科疾病隱秘部位的體格檢查以及對危重病人的搶救等實(shí)踐難以重復(fù)，是中醫(yī)骨傷科臨床技能教學(xué)資源相對不足的原因。要想在中醫(yī)骨傷科臨床教學(xué)實(shí)踐中讓每一個(gè)學(xué)生獲得在臨床醫(yī)療環(huán)境中需要的臨床重復(fù)實(shí)踐的體驗(yàn)，利用模擬器械和模擬人進(jìn)行教學(xué)，是一種有效的替代方法。[4]

（三）提高中醫(yī)骨傷科臨床技能的培養(yǎng)水平

最早使用的心肺復(fù)蘇等示教模型，為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式的探索做出了開拓性的貢獻(xiàn)。以現(xiàn)代高端模擬人（如ECS）等多樣化的臨床模擬設(shè)備為基礎(chǔ)，通過營造逼真的臨床場景（如全身各部位的骨折、脫位，創(chuàng)傷性、失血性休克，多發(fā)部位聯(lián)合損傷等），將理論授課、操作示范、學(xué)生練習(xí)、臨床考核合為一體的臨床技能培訓(xùn)，既可提高學(xué)生的臨床思維能力和興趣，又能增加學(xué)生應(yīng)急處理能力，舉一反三、反復(fù)實(shí)踐能使學(xué)生準(zhǔn)確地掌握臨床技能并增加自信心。因此，模擬教學(xué)方法為醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革提供了一個(gè)嘗試的方向。[5]

（四）臨床醫(yī)學(xué)教材改革

醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)為學(xué)生提供了臨床實(shí)踐所必需的理論依據(jù)，而臨床實(shí)習(xí)使理論知識(shí)得以在實(shí)踐中強(qiáng)化。因此，在新的教學(xué)改革模式下，應(yīng)不斷豐富臨床醫(yī)學(xué)教材內(nèi)容，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，促使其知識(shí)鞏固、積累經(jīng)驗(yàn)。

三、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的各種形式

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指運(yùn)用各種醫(yī)學(xué)教學(xué)模型等模擬教學(xué)方式對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)基本技能訓(xùn)練的教學(xué)方法。[6]它常應(yīng)用于全身體格檢查和各種技能操作中，使學(xué)生能在仿真病人系統(tǒng)中鍛煉各種臨床操作，克服了傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容的局限性，使教學(xué)內(nèi)容更加豐富。

骨折、脫位的手法整復(fù)、各種牽引及固定方法、傷口換藥等診療技術(shù)是中醫(yī)骨傷科臨床醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能，是教學(xué)內(nèi)容的重中之重。過去的教學(xué)方法常局限于文字、聲像、圖片及視頻等方式，學(xué)生只能在理論上學(xué)習(xí)這些重要的有創(chuàng)操作，而不能真正得以掌握。采用各種操作模型，讓醫(yī)學(xué)生在高度仿真模型上直接、反復(fù)操作，可以避免對病人造成傷害，使醫(yī)學(xué)生在接觸真實(shí)病人之前較好地得到鍛煉并增強(qiáng)為患者治愈疾病的自信心和熟練程度。

臨床教師在臨床教學(xué)過程中，可以通過計(jì)算機(jī)對模型人進(jìn)行設(shè)置，將模擬人設(shè)計(jì)成預(yù)訂的具體病例，[7]為學(xué)生提供診療的癥狀及體征，學(xué)生則通過臨床培訓(xùn)所學(xué)的理論知識(shí)，對現(xiàn)有的病情做出分析，對模擬人進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查，并作出診斷，然后采取治療措施，觀察病情的轉(zhuǎn)歸。在治療的過程中，病人的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及CO2分壓等各項(xiàng)生命體征都可通過模擬監(jiān)護(hù)儀屏幕反映出來，病人還能發(fā)出各種聲音。整個(gè)模擬治療完全按照真實(shí)場景進(jìn)行，內(nèi)容真實(shí)、生動(dòng)，逼真。通過這樣的模擬治療，學(xué)生能夠更快、更好地掌握所學(xué)的臨床知識(shí)及技能，使得臨床教學(xué)達(dá)到事半功倍的效果。美國醫(yī)學(xué)界在20世紀(jì)70年代最早提出了標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念。[8]標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱為模擬病人，是指那些沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)，但經(jīng)過一定的系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后，能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)出病人的臨床癥狀的正常人。模擬病人在整個(gè)模擬治療的過程中，既能夠充當(dāng)病人角色，且根據(jù)治療后的實(shí)際感受反映出醫(yī)生的診療及操作水平，對醫(yī)生的診治效果作出評(píng)價(jià)，具有評(píng)估者、教學(xué)指導(dǎo)者和患者三位一體的作用。

四、模擬教學(xué)在中醫(yī)骨傷科教學(xué)發(fā)展的趨勢

在中國，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)通過采用各種先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備和方法，為培養(yǎng)高素質(zhì)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才提供了一種新的途徑。目前醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)尚處于起步階段，但恰恰符合了中醫(yī)骨傷科臨床實(shí)踐教育的需求，是未來中醫(yī)骨傷科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢。它不僅促進(jìn)了教學(xué)和考核方法的改進(jìn)，而且加強(qiáng)了師資隊(duì)伍建設(shè)。然而，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)還面臨很多問題，仍亟待廣大醫(yī)學(xué)教育工作者進(jìn)行積極探索，進(jìn)一步推動(dòng)我國醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)進(jìn)程，努力與世界醫(yī)學(xué)教育接軌。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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[3] 陳莉，許濤.發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，提高臨床實(shí)踐能力[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（10）：112-113.

[3] 董靖竹，張東華.現(xiàn)代模擬教學(xué)技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（6）：109-110.

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[責(zé)任編輯：劉鳳華]