劉立新

關(guān)鍵詞 子宮頸肌瘤 瘤蒂 剔除術(shù)

宮頸肌瘤是子宮肌瘤的一種，由于其解剖位置的特殊性，造成診斷、處理上的困難。本文通過對2007年1月～2012年7月收治58例子宮頸肌瘤患者手術(shù)治療的臨床體會：阻斷血管后在包膜內(nèi)行肌瘤剔除恢復(fù)子宮周圍的解剖，甚至行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)是減少子宮周圍臟器的損傷及大出血的良好手術(shù)方法?，F(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

2007年1月～2012年7月收治子宮肌瘤患者1080例，其中術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為宮頸肌瘤58例，占同期子宮肌瘤手術(shù)的5.4%。年齡22～60歲，平均42歲，均已婚，2例未育，余均已生育。35～50歲76.1%。

主要癥狀與術(shù)前診斷：就診的主要癥狀為白帶增多12例，經(jīng)期延長20例，月經(jīng)過多25例，盆腔腫塊6例，尿頻2例，大便不暢4例，下腹墜脹6例。8例宮頸肌瘤脫出于陰道，最大8cm×6cm×6cm；36例宮頸肌壁間及4例漿膜下肌瘤，最大12cm×10cm×10cm，有27例術(shù)前診斷為子宮體部肌瘤；有2例足月妊娠合并子宮頸肌瘤。因部分患者可能有兩個以上癥狀，故癥狀例數(shù)與病例數(shù)不符。

手術(shù)方式與方法：①經(jīng)陰道處理：6例子宮頸肌瘤經(jīng)陰道行肌瘤切除術(shù)，保留子宮。4例暴露于宮頸口瘤蒂較細(xì)者，用2把血管鉗夾持瘤體，按順時針方向旋轉(zhuǎn)至蒂斷，基本無出血。2例蒂粗宮口擴(kuò)張者，于蒂根部夾持兩把彎血管鉗，切斷瘤蒂后斷端套上小橡皮筋（氣門芯結(jié)扎臍帶的方法）止血或留置血管鉗24小時后切斷瘤體，基本無出血。②經(jīng)腹腔處理：6例因要求保留生育功能，行子宮肌瘤剔除術(shù)。14例因?qū)m頸肌瘤較小，解剖關(guān)系無明顯變異，按一般子宮切除術(shù)常規(guī)操作。30例較大宮頸肌瘤，處理圓韌帶、附件、子宮血管后剝出肌瘤，使局部解剖恢復(fù)正常，明視子宮血管和輸尿管，再按常規(guī)切除子宮，2例子宮頸肌瘤瘤體大瘤壁較厚，局部解剖變異嚴(yán)重，輸尿管觸診不清者行筋膜內(nèi)子宮切除。

結(jié) 果

手術(shù)時間：經(jīng)陰道肌瘤祛除5～10分鐘，平均8分鐘；經(jīng)腹手術(shù)35～190分鐘，平均70分鐘。

并發(fā)癥：1例經(jīng)腹手術(shù)子宮切除者，術(shù)后發(fā)熱及腹痛，超聲發(fā)現(xiàn)盆腔有3～4cm大小包塊，考慮肌瘤包膜內(nèi)血腫形成，給予微波治療治愈。1例肌瘤剔除者，術(shù)后發(fā)生宮頸狹窄，給予擴(kuò)宮治愈。無輸尿管、膀胱、直腸等鄰近臟器的損傷，無難以控制的出血。

討 論

宮頸肌瘤是一種特殊類型的子宮肌瘤，由于臨床癥狀不明顯，較小時不易診斷，發(fā)現(xiàn)時肌瘤常較大。因?qū)m頸的平滑肌成分較宮體部少，故宮頸肌瘤比較少見。文獻(xiàn)報道占子宮肌瘤的2%～5%[1]，本組病例5.4%。宮頸肌瘤按部位分4種類型：前壁、后壁、側(cè)壁及懸垂壁（黏膜下）[2]，不同類型肌瘤處理方法不同。宮頸肌瘤的手術(shù)難度和風(fēng)險均增加，原因有：①較大子宮頸肌瘤充滿盆腔，手術(shù)術(shù)野暴露不清。②子宮頸肌瘤使子宮血管移位變形，特別是子宮靜脈擴(kuò)張，易破裂，造成難以控制的出血。③肌瘤向主、骶韌帶外側(cè)生長，使輸尿管與宮頸間解剖變異，輸尿管緊貼肌瘤表面或穿插于肌瘤間。④子宮頸肌瘤可使盆腔組織疏松，血運(yùn)豐富。常見的并發(fā)癥是膀胱、輸尿管損傷、術(shù)中出血。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、肌瘤大小和部位、是否要求保留子宮等而定。宮頸陰道部肌瘤向陰道生長，可經(jīng)陰道切除，向盆腔生長充滿盆腔者需經(jīng)腹切除，必要時陰-腹聯(lián)合進(jìn)行。我們的手術(shù)方法：脫出于陰道的子宮頸肌瘤易發(fā)生感染、出血，白帶多伴異味，故一旦發(fā)現(xiàn)，均行手術(shù)切除。我們采用旋轉(zhuǎn)扭斷瘤蒂、氣門芯套扎、鉗夾阻斷血流等方法，簡單方便，效果好，無1例出血超過20ml。子宮頸肌壁間及漿膜下肌瘤需經(jīng)腹手術(shù)。由于子宮頸肌瘤多位于骨盆腔深部，甚至嵌頓于骨盆中或陰道內(nèi)，子宮體位于宮頸肌瘤上不同的方位，使整個子宮形態(tài)失常優(yōu)以合并子宮體肌瘤者為甚，整個子宮及瘤體無法提出盆腔，膀胱、輸尿管、直腸、子宮血管多有移位、變形，所以極易引起鄰近臟器損傷和難以止的出血。原則：肌瘤小解剖關(guān)系無明顯變異，按一般子宮切除術(shù)常規(guī)操作；肌瘤大者，先處理兩側(cè)子宮血管，阻斷或減少血供，再剔除肌瘤，然后切除子宮；肌瘤巨大，子宮血管不清楚，術(shù)野暴露不好，可先剝除肌瘤，使局部解剖恢復(fù)原狀，再切除子宮；解剖嚴(yán)重變異者為防輸尿管損傷可行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。肌瘤剔除體會：根據(jù)肌瘤類型選擇合適長度與深度的切口，深度要達(dá)瘤體，包膜張力較大，會自然裂開與肌瘤分離；手指剝離肌瘤過程中手指的著力點在瘤體，可借助組織鉗鉗住肌瘤向外旋轉(zhuǎn)牽拉，至肌瘤基底部時直視靠近肌瘤表面分離包膜，遇索條狀物應(yīng)先辨別輸尿管的走行，必要時從骨盆漏斗韌帶水平打開后腹膜，向下游離輸尿管，在直視下手術(shù)。肌瘤剔出后，首先用熱鹽水紗布壓迫止血然后穿越瘤腔基底縫閉瘤腔止血，以免術(shù)后形成盆腔血腫（必要時放置引流條）。此手術(shù)在包膜內(nèi)剔除肌瘤恢復(fù)子宮周圍解剖關(guān)系，推開周圍臟器，后行筋膜外子宮切除，或行筋膜內(nèi)子宮切除，避免周圍臟器損傷。我們采用此方法，無1例發(fā)生輸尿管、膀胱、直腸等鄰近臟器的損傷，無1例發(fā)生難以控制的大出血。保留生育功能者剔除過程中最好不進(jìn)入子宮頸管，頸管黏膜的損傷可致頸狹窄，頸管內(nèi)置橡皮導(dǎo)尿管可防止狹窄的形成[3]。此外術(shù)前用藥縮小瘤體，便于手術(shù)操作，也可減少術(shù)中出血和損傷的機(jī)會，藥物可選擇米非司酮（RU486）及促性腺激素釋放激動劑（GnRHa）等[4]。

參考文獻(xiàn)

1 丁玉蓮.10例宮頸肌瘤臨床分析[J].武漢醫(yī)學(xué)雜志，1985，9（1）：46.

2 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1745.

3 郎景和.婦科手術(shù)筆記[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2001：68.

4 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：138-222.