錢敏 李東美 方彩萍

【摘 要】內(nèi)鏡下粘膜下層剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在早期消化道腫瘤的治療中發(fā)揮著重要的作用，ESD能夠完整切除病變組織，避免多塊切除所造成的病灶殘留，并導(dǎo)致復(fù)發(fā)。能夠確切的病理評估，包括有無淋巴管侵入，水平和垂直方向切緣是否陰性，能決定是否進(jìn)一步手術(shù)治療。本文總結(jié)63例ESD治療的術(shù)后護(hù)理，通過嚴(yán)密有效的觀察，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈成功率。

【關(guān)鍵詞】ESD；消化道黏膜下腫瘤；護(hù)理

2011年1月-2012年1月，我院內(nèi)鏡下粘膜下層剝離術(shù)（ESD）治療消化道黏膜下腫瘤（SMT）63例，經(jīng)精心治療與護(hù)理，其中58例成功治愈出院。發(fā)生并發(fā)癥5例，1例術(shù)中穿孔，1例術(shù)后穿孔，2例遲發(fā)性出血，1例縱隔炎，食管狹窄?，F(xiàn)將ESD的護(hù)理體會報告如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 本組63例，男40例，女23例；年齡25-82歲，平均57.32歲?；颊咝g(shù)前均經(jīng)病理確診，行超聲內(nèi)鏡檢查符合ESD治療適應(yīng)癥。其中SMT位于食管35例、胃20例、直腸8例。

1.2 ESD適應(yīng)癥 分化型黏膜內(nèi)癌，無潰瘍或潰瘍疤痕不論大??； 分化型黏膜內(nèi)癌，伴潰瘍或潰瘍疤痕，直徑<3cm； 分化差的黏膜內(nèi)癌直徑<2cm IIa型， <1cm的IIb和IIc型。無淋巴管累及證據(jù)；黏膜下層淺層浸潤的分化型腺癌，直徑<3 cm，無淋巴及血行轉(zhuǎn)移證據(jù)。

1.3 操作方法 首先用彈簧針刀或者APC在病灶基底邊緣5mm處進(jìn)行電灼打點標(biāo)記，于標(biāo)記點處用甘油果糖黏膜下注射，用彈簧針刀切開病灶基底周圍黏膜，應(yīng)用IT電刀于病灶下方對黏膜下層進(jìn)行剝離，完整剝離病灶，妥善處理創(chuàng)面[1]。

2 結(jié)果

63例患者均成功進(jìn)行ESD治療，58例成功治愈。其中1例因病變部位較深，術(shù)中出現(xiàn)穿孔，應(yīng)用鈦夾夾閉穿孔部位；1例術(shù)后穿孔；2例遲發(fā)性出血，因內(nèi)鏡下治療止血失敗行手術(shù)治療；1例縱隔炎，食管狹窄，應(yīng)用激素治療。術(shù)后1個月-1年復(fù)查，創(chuàng)面基本愈合，無復(fù)發(fā)出現(xiàn)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前檢查 常規(guī)詢問病史及過敏史，完善各項檢查；術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)，血生化全套、乙肝三系、大小便、凝血功能檢查、胸片及心電圖檢查等，并請麻醉科會診，確定有無麻醉禁忌癥。

3.1.2 心理護(hù)理 ESD作為一種全新的治療方法，患者對其存在不同程度的緊張和恐懼，向患者及家屬宣教ESD的操作方法，注意事項及ESD治療較之手術(shù)的優(yōu)越性，緩解其緊張恐懼心理，以良好的心態(tài)積極配合治療。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 囑患者術(shù)前禁食8h以上，取下活動義齒、項鏈耳環(huán)等飾品，更換手術(shù)衣。建立靜脈通道，保持管道通常。遵醫(yī)囑術(shù)前給予山莨菪堿10mg、哌替啶50mg肌內(nèi)注射，以減少胃腸蠕動，抑制腺體分泌，方便內(nèi)鏡操作。術(shù)前簽署知情同意書。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位及活動 患者半臥位或平臥位休息2天，病情穩(wěn)定后第3天可逐漸正?；顒?，2周內(nèi)避免劇烈運動。

3.2.2 病情觀察 予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征，觀察患者腹部體征，有無惡心嘔吐，觀察患者大便性狀及顏色，若有異常及時匯報醫(yī)生。

3.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后患者禁食禁水1天，手術(shù)24h后無惡心嘔吐、腹痛、腹脹等不適可給予流質(zhì)飲食，3-4天后可進(jìn)半流無渣飲食，少量多餐，以后逐漸恢復(fù)正常飲食。

3.2.4 藥物護(hù)理 術(shù)后應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及胃粘膜保護(hù)劑，止血藥物及抗生素等，注意觀察藥物的用法、作用、副作用。

3.2.5 并發(fā)癥觀察及護(hù)理 ESD術(shù)后常見的并發(fā)癥有穿孔、遲發(fā)性出血。①穿孔：主要因治療造成的潰瘍引起[2]，表現(xiàn)為腹痛。注意觀察腹痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀及腹部體征的變化，有無壓痛、反跳痛及腹肌緊張等表現(xiàn)。及時匯報醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予抑酸及胃粘膜保護(hù)劑等處理。②遲發(fā)性出血：常發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)或鈦夾脫落時。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，觀察有無嘔血和黑便，如出血量少，可予藥物止血，出血量大時，積極配合醫(yī)生內(nèi)鏡下止血[3，4]。

4 小結(jié)

ESD是一種新的內(nèi)鏡下治療方法，能夠完整切除病變組織，避免多塊切除所造成的病灶殘留，減少復(fù)發(fā)。能夠確切的病理評估，包括有無淋巴管侵入，水平和垂直方向切緣是否陰性，能決定是否進(jìn)一步手術(shù)治療。其治療效果與外科手術(shù)相似，卻可以避免外科手術(shù)風(fēng)險提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，在日本ESD已成為消化道早期癌癥的常規(guī)治療方法，并逐漸被西方國家認(rèn)同[5]。因此，護(hù)理人員充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嫻熟配合，術(shù)后及時觀察及處理ESD并發(fā)癥，重視飲食指導(dǎo)，對提高ESD治療效果，具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馬麗黎，陳世耀.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道病變[J].胃腸病學(xué)，2008，13（8）：496.

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[5] 姜泊.早期消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療[J].中國實用內(nèi)科雜志，2005，3（25）：209-211.