沈琴琴

【摘 要】 報(bào)告1例PICC置管時(shí)異位入同側(cè)與對側(cè)頸內(nèi)靜脈護(hù)理體會(huì)。包括誤入同側(cè)與對側(cè)頸內(nèi)靜脈的原因分析，處理對策及預(yù)防并發(fā)癥措施等，避免置管后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】導(dǎo)管插入術(shù)；中心靜脈；異位； 護(hù)理

【Key words】Catheterization，Centra1.Venous； Ectopia； Nursing Care

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但也存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)[1]。導(dǎo)管異位是PICC的常見問題，發(fā)生率約6.7%[2] 。導(dǎo)管異位的危害在于可明顯增加PICC其他并發(fā)癥的發(fā)生，如液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等，也可發(fā)生一些特殊的危險(xiǎn)，如椎體旁積液、房顫等[3].所謂的導(dǎo)管異位是指穿刺成功后，X線檢查PICC頭端在上腔靜脈以外的位置，現(xiàn)將我院自2002年開展PICC置管以來發(fā)生的1例PICC置管時(shí)異位入同側(cè)與對側(cè)頸內(nèi)靜脈案例的處理和體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男，60歲，因上腹部不適20天，胸悶氣急10天入院，病理切片顯示：后腹膜彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，即非霍奇金淋巴瘤，CHOP方案化療，于2013年3月4號行PICC置管，采用4F三向瓣膜硅膠導(dǎo)管，囑患者平臥，右上肢外展與身體呈90°，選擇右側(cè)貴要靜脈穿刺失敗后改為右肱靜脈置入PICC，遞管過程順利，GE超聲儀顯示導(dǎo)管尖端誤入右頸內(nèi)靜脈，采用王秀華等異位至頸內(nèi)靜脈的體位改進(jìn)方法[4]送入導(dǎo)管至體外測量長度后，超聲排除導(dǎo)管誤入置管側(cè)頸內(nèi)靜脈，撤除導(dǎo)絲，抽回血通暢，沖封管，局部加壓包扎，常規(guī)行胸片顯示導(dǎo)管尖端位于對側(cè)頸內(nèi)靜脈。立即告知患者及家屬導(dǎo)管發(fā)生異位，并說明異位導(dǎo)管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知糾正異位導(dǎo)管的重要性，取得患者和家屬的配合。囑患者坐位，戴口罩，手臂外展90°，嚴(yán)格消毒鋪巾下，將導(dǎo)管拔出約20CM，協(xié)助患者將下巴盡量靠近穿刺側(cè)肩部，助手連接注滿20ML生理鹽水的注射器，以邊送管邊脈沖式?jīng)_管的方法將導(dǎo)管重新送血管直到預(yù)定長度，送管時(shí)使用無菌無齒鑷緩慢送入，每次送管1-2CM，再次行胸部透視，提示導(dǎo)管走形正常，尖端位于第8胸椎處。

2 原因分析與體會(huì)

2.1 原因分析

鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈（無名靜脈），匯合處稱為靜脈角，左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)角為79.4°[5]。當(dāng)導(dǎo)管送至靜脈角時(shí)，由于個(gè)體差異，有進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的可能，雖然臨床采用送管時(shí)下頜貼近肩膀的方法來阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，但仍然不可全部預(yù)防[6]，故采用王秀華等改進(jìn)后的體位減小了鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成較小的銳角，較好地避免了導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的情況；此外，上肢上舉的體位加大了鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度，使兩條血管形成較大的鈍角，使導(dǎo)管更容易進(jìn)入頭臂靜脈；由于血管解剖變異客觀存在[7]，導(dǎo)管經(jīng)同側(cè)入對側(cè)頭臂靜脈，最后誤入對側(cè)頸內(nèi)靜脈，故改變置管體位，取坐位同時(shí)用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，借助重力的作用可有效避免導(dǎo)管經(jīng)雙側(cè)頭臂靜脈交界處返上誤入對側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。

2.2 體會(huì)

根據(jù)人體靜脈解剖，預(yù)防導(dǎo)管異位應(yīng)首選右側(cè)貴要靜脈[8-9]，由于穿刺失敗后改為右肱靜脈，故PICC置管首應(yīng)提高置管技術(shù)，避免因置管靜脈的損傷而導(dǎo)致選擇非首選靜脈。如有條件，插管前，略抬高床頭，使導(dǎo)管借自重下行至上腔靜脈，可以減少進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的機(jī)會(huì)；鑒于此，我們在送管過程中若遇到阻力，切忌強(qiáng)行送管，以免損傷導(dǎo)管和血管內(nèi)膜，也不宜輕易撤出導(dǎo)絲，以免導(dǎo)管異位調(diào)整時(shí)，送管困難而浪費(fèi)導(dǎo)管，而應(yīng)該發(fā)現(xiàn)置管時(shí)有導(dǎo)管異位等異常情況后保留導(dǎo)絲并保持導(dǎo)管無菌，及時(shí)與放射科聯(lián)系進(jìn)行透視或造影，明確導(dǎo)管位置和血管走向后再做對策；調(diào)整導(dǎo)管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生；做好心理護(hù)理，及時(shí)告知患者家屬導(dǎo)管異位情況及處理對策，消除緊張情緒，避免因血管痙攣而送管困難；異位導(dǎo)管復(fù)位時(shí)，由于導(dǎo)管反復(fù)的刺激血管壁，很容易造成機(jī)械性靜脈炎和血栓的發(fā)生，建議熱敷穿刺側(cè)肢體，并涂抹喜療妥，促進(jìn)局部血液循環(huán)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄭春輝，王鳳，陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：700-702.

[2] 于健春，王秀榮，蔣朱明.X線輔助經(jīng)外周至中心靜脈置管與傳統(tǒng)中心靜脈置管的對比研究[J].中華放射學(xué)雜志，1999，33（6）：378-380.

[3] Mitsufuii N，Matsuo K，Kakita S，et a1.Extravascular collection of fluid around the vertebra resulting from malpo sitioning of a Peripherally inserted central venous catheter in extremely low birth weight infan[J].Perinat Med，2002，30（4）：341-344.

[4] 王秀華，任立新，王曄光.預(yù)防PICC異位至頸內(nèi)靜脈的體位改進(jìn)方法[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（6）：614-615.

[5] 張朝佑.人體解剖學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2009：883.884.

[6] 王春蘭，張美英，張婉平：PICC異位頸內(nèi)靜脈的復(fù)位方法改進(jìn)[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：560.561.

[7] 趙銳祎，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護(hù)理對策[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（6）：527-528。

[8] 樓曉芳，高劍虹，朱海虹.新生）LPICC導(dǎo)管異位的原因分析及預(yù)防[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（8）：621-622.

[9] Tamburm RF，Conner DT，Proctor KE，et a1.The efect of amediastinal mass on the imtiM positioning of a peripherally inserted central venous eatheter[J].Infus Nuts。2003，26（2）：92-96.