尚麗波

【關(guān)鍵詞】肝硬化；消化道出血；護(hù)理

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及膽道病變出血，是臨床上的急癥、重癥。尤其是肝硬化患者多伴有門脈高壓，世道靜脈曲張，凝血機(jī)制低下等綜合性因素，易發(fā)生上消化道出血，一旦出血量大不易控制且反復(fù)發(fā)作，重者危及生命。2011年12月至2012年12月我科收治患者138例，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

138例患者中男99例，女39例，發(fā)病最大88歲，最小21歲，有明顯出血誘因59人，占44%，無明顯誘因占56%。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)見性護(hù)理 在臨床病情觀察和搶救過程中，加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理意識，為醫(yī)療采取有效治療措施提供參考，對降低死亡率、縮短住院時間有積極意義。密切觀察患者生命體征變化，注意出學(xué)前的前期癥狀，如脈搏增快、頭暈、心肌、咽部發(fā)癢、惡心、欲吐、腸鳴音亢進(jìn)、腹部不適等應(yīng)想到有出血的可能。這是應(yīng)使患者保持安靜，盡量減少搬動，并準(zhǔn)備好搶救器材和藥品，及時通知醫(yī)生。有文獻(xiàn)報道稱有部分患者出學(xué)前3d脈搏明顯增快，此現(xiàn)象出現(xiàn)遭遇其它癥狀嘁機(jī)理是因肝內(nèi)阻力增加，使門靜脈供應(yīng)肝臟的血流量和供氧量減少，來自門靜脈的親肝因子和胰高血糖素減少，一級交感神經(jīng)壓力感受器的反饋調(diào)節(jié)，使心臟功能發(fā)生改變，心輸出量增加而使心跳加快。

2.2 心理護(hù)理 消化道出血起病急驟，來勢兇猛，患者對疾病的突然發(fā)作缺乏思想準(zhǔn)備，心理處于應(yīng)激狀態(tài)，使交感神經(jīng)興奮，患者常出現(xiàn)煩躁不安，緊張、恐懼心理，有些患者甚至有頻死感，所以護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡快處理一切血跡、污物，關(guān)心、體貼、安慰患者，使患者保持安靜，消除其緊張心態(tài)，以利于止血。除醫(yī)護(hù)人員照顧外，可允許家屬陪護(hù)，使患者心里踏實(shí)。對煩躁不安的患者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2.3 出血期的護(hù)理 出血時應(yīng)使患者絕對臥床休息，對有可能發(fā)生嘔血者，應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，口于最低位，防止嘔吐物吸入氣管引起吸入性肺炎甚至窒息，及時清除口腔及鼻腔的血跡，保持呼吸道通暢。并給氧氣吸入糾正低氧血癥，注意保暖，防止出血后出現(xiàn)末梢循環(huán)障礙。

2.3.1 盡快補(bǔ)充血容量 一旦發(fā)生消化道大出血，應(yīng)迅速建立大靜脈通道，盡快補(bǔ)充血容量。按常規(guī)應(yīng)用靜脈留置針，其優(yōu)點(diǎn)：操作方便，同時可輸入兩組液體，并且留置針的塑料管質(zhì)地柔軟富有彈性，彌補(bǔ)了普通金屬頭皮針易刺破血管和滑脫的不足，減少了對血管的損傷，保證輸液的順利實(shí)施。同時急查血常規(guī)、肝功能、凝血功能、電解質(zhì)、輸血前3項(xiàng)（丙肝抗體+梅毒血清+艾滋病抗體）做交叉配血試驗(yàn)，應(yīng)用止血藥，降低門靜脈壓，近年來常用生長抑素，與其他藥物相比，它有以下優(yōu)點(diǎn)：首先它能減少內(nèi)臟血液及肝硬化患者奇靜脈血流量，且能有效的降低門脈壓力；其次副作用少，對管狀血管血流亦無影響，可用于高血壓、冠心病患者；再次它能降低胃酸、胰液和膽汁分泌，減少胃腸道蠕動，促進(jìn)胃黏膜增生；本組均應(yīng)用生長抑素，必要時輸入足夠全血，以防止或糾正出血性休克。但應(yīng)避免輸液量過多、過快而引起急性肺水腫。必要時行三腔管壓迫止血。

2.3.2 嚴(yán)密觀察病情并記錄

①生命體征觀察及記錄：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等；

②患者神志的變化；

③嘔血、黑便的量和性質(zhì)及伴隨的癥狀；

④皮膚、指（趾）甲及肢端色澤和溫度的變化；

⑤準(zhǔn)確記錄尿量；

⑥保持呼吸道通暢，以防止嘔血引起窒息；

⑦檢測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿素氮，及時了解有無繼續(xù)出血。

2.3.3 觀察病情判斷出血程度 出血量的估計主要是根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。特別是血壓、脈搏的動態(tài)觀察，及時輸血、輸液、止血療效的反應(yīng)來判斷。如輕度出血：成人失血量小于500ml，生命體征無變化，臨床表現(xiàn)僅有頭暈；中度出血：成人失血量500-1000ml之間，收縮壓下降至90mmhg，脈搏在100次/min左右，血紅蛋白在70-100g/L，患者出現(xiàn)眩暈、口渴、心煩、少尿；重度出血：成人失血量大于1500ml，收縮壓小于80mmhg，脈搏120次/min以上，血紅蛋白在70g/L一下，患者出現(xiàn)神志恍惚、心悸、四肢厥冷、無尿。

2.3.4 判斷出血是否停止 主要是根據(jù)患者的一般情況來判斷，如癥狀日趨好轉(zhuǎn)，血壓、脈搏穩(wěn)定，大便隱血試驗(yàn)好轉(zhuǎn)或呈陰性，表示無活動性出血。如有下列征象，提示繼續(xù)出血或再出血：①患者反復(fù)嘔血或者黑便次數(shù)增多；②上腹飽脹不適、惡心、嘔吐、煩躁、出汗、脈搏增快、口渴、頭暈乏力、腸鳴音亢進(jìn)等；③經(jīng)補(bǔ)液和輸血后全身情況無明顯改善或者好轉(zhuǎn)后又惡化；④紅細(xì)胞、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降；⑤在尿量正常的情況下，尿素氮持續(xù)增高。如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即報告，積極治療。

2.4 飲食護(hù)理 飲食不當(dāng)常常是出血的誘因，因此上消化道出血患者的飲食護(hù)理至關(guān)重要。合理飲食，有助于止血，促進(jìn)康復(fù)；反之，飲食不當(dāng)，可加重出血。食道胃底靜脈曲張破裂出血間應(yīng)禁食，出血停止24h后可給予溫涼流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。軟食要富有營養(yǎng)易于消化，采取少量多餐的進(jìn)食方式。對于少量出血，僅有少量黑便者，可給予少量清淡無刺激性流質(zhì)，可中和胃酸、保護(hù)潰瘍面，使之早日愈合。對病情嚴(yán)重或者血氮偏高的患者，應(yīng)限制鈉鹽和蛋白的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水及肝性腦病。禁食生冷粗纖維蔬菜、忌辛辣刺激性食物及飲料，禁止煙酒。服藥時將藥物研碎，以免損傷食管黏膜而出血。及時消除口腔異物，保持口腔清潔。

3 衛(wèi)生宣教

因肝硬化上消化道出血常有明顯誘因，如飲酒、過度疲勞、暴飲暴食、進(jìn)食粗硬及刺激性食物、情緒變激動等，都可能導(dǎo)致出血的發(fā)生。應(yīng)將衛(wèi)生知識告知患者及家屬，以便預(yù)防出血的發(fā)生，同時還應(yīng)讓患者掌握隨診指標(biāo)，如感頭暈、心慌、出冷汗、上腹部不適、欲吐甚至排黑便，應(yīng)立即到就近醫(yī)院就診。同時讓患者善于自我調(diào)節(jié)，保持良好心情，積極治療原發(fā)病。

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