趙胤 李衛(wèi)霞

失血性休克是急診和重癥監(jiān)護(hù)常見的臨床急危重癥。以前對失血性休克的治療，多采取快速、大量液體復(fù)蘇，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，但后來發(fā)現(xiàn)，在出血尚未完全控制的情況下，快速容量復(fù)蘇患者的血紅蛋白、PH值、凝血機(jī)制、并發(fā)癥、治愈率、死亡率和實行限制性液體復(fù)蘇患者對比，后者的存活更多、預(yù)后更好，有明顯的差別。

資料與方法：選擇2006年1月至2013年3月收治和轉(zhuǎn)入我科ICU的失血性休克患者85人，主要以急性上消化道出血 、腹腔臟器破裂、子宮卒中，分2個時間段進(jìn)行對比。第一階段是2006-2009年，采取休克后快速補(bǔ)液，容量復(fù)蘇，第二階段是2010年至2013年， 引入限制性液體復(fù)蘇概念后，尋求一個最佳復(fù)蘇平衡點，最大限度挽救生命，恢復(fù)器官功能。對比2個階段中患者治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率可以發(fā)現(xiàn)，實行限制性液體復(fù)蘇的患者生存率明顯高于傳統(tǒng)的快速容量復(fù)蘇。二者具有可比性，P<0.05。第一階段人數(shù)40人，男性35人，女性5人，平均年齡39.8歲。第二階段45人，男性 32人，女性13人，平均年齡42.3歲。其中交通傷致腹腔臟器破裂32人，消化道出血45人，子宮破裂卒中8人。采用院前急救，開放氣道，建立靜脈通道，急診手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU全程跟蹤病情變化方法。

討論：

限制性液體復(fù)蘇是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度使機(jī)體血壓維持在一個較低水平的范圍，直到徹底止血。其目的是找到一個復(fù)蘇平衡點，在此既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。從以上圖表可以看出，1>失血性休克患者快速容量復(fù)蘇血紅蛋白在復(fù)蘇后迅速下降，血細(xì)胞比容亦明顯下降，紅細(xì)胞攜氧能力降低，血氧飽和度監(jiān)測>90%的患者人數(shù)明顯少于限制性復(fù)蘇患者。2>PH值降低，處于酸中毒情況，過多消耗體內(nèi)堿含量，BE負(fù)值人數(shù)增加。48小時內(nèi)血乳酸恢復(fù)正常明顯少于限制性復(fù)蘇患者，而發(fā)生MODS和ARDS的人數(shù)也明顯增多。3>約有75%的患者出現(xiàn)出凝血不凝的情況，由于快速補(bǔ)液，在全麻和肺部損傷患者中出現(xiàn)急性左心衰的比例較高，平素身體素質(zhì)較好的青壯年經(jīng)積極利尿、強(qiáng)心對癥處理可以糾正，但一些年老體弱有基礎(chǔ)疾病的患者死亡率就比較高。創(chuàng)傷后出血慢性液體的輸注能逐漸建立循環(huán)，減少再灌注時活性氧成分的產(chǎn)生，改善免疫反應(yīng)和心血管系統(tǒng)功能。4>術(shù)后腹腔滲出液明顯增多，滲出液的增多，為腹腔術(shù)后感染及相關(guān)并發(fā)癥留下嚴(yán)重的隱患。5>延遲復(fù)蘇較早期快速容量復(fù)蘇可以減慢出血速度，減少凝血因子的稀釋，減少損傷血管因壓力的變化發(fā)生再發(fā)出血。避免損傷-補(bǔ)液-稀釋-出血-再補(bǔ)液-再稀釋-再出血的惡性循環(huán)。6>臨床觀察說明，發(fā)生失血性休克患者立即進(jìn)行快速容量復(fù)蘇是不利的，但不能一味強(qiáng)調(diào)拒絕補(bǔ)液。這就要求尋找一個復(fù)蘇平衡點，要補(bǔ)液，補(bǔ)多少，使用何種液體，血壓控制在何種水平。需要強(qiáng)調(diào)的是，為控制的出血，采取低壓復(fù)蘇時間太長會加重酸中毒，抑制心臟舒縮功能，時間最好不要超過60分鐘，應(yīng)盡快止血或手術(shù)。7>復(fù)蘇液體：院前急救以生理鹽水為主，它可以短暫的擴(kuò)張血管并且穩(wěn)定血容量；乳酸林格液由于其滲透壓，電解質(zhì)、緩沖堿含量及PH與血漿相似，因此是一種有效地維持循環(huán)血量，提升血壓，降低血粘度、增加血液流速，改善循環(huán)、防止不可逆休克的復(fù)蘇液體；白蛋白：主要作用是低血容病人中維持膠體滲透壓，促進(jìn)液體重吸收，維持液體在血管中的保留時間，能夠清理自由基抗氧化功能，減少白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間作用，供應(yīng)組織能量，但來源有限；高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液.張會英等〔1〕通過術(shù)中失血性休克病人進(jìn)行高滲鹽復(fù)合液靜脈給藥，觀察肝、腎凝血功能、電解質(zhì)、血常規(guī)的變化，結(jié)果顯示在治療期間未見實驗室檢查有明顯異常。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張會英、留杰、葛艷玲等高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液在抗術(shù)中失血性休克的臨床觀察，2007，36（8）71-72.