張曉菊等

【摘 要】目的：探討益腎方干預(yù)慢性腎衰竭營養(yǎng)不良的作用機(jī)制。方法：采用二步5/6腎切除法復(fù)制大鼠慢性腎衰竭模型，隨機(jī)分為正常組、模型組、尿毒清組、開同組及益腎方高、低劑量組。給藥6周，觀察血BUN、Scr、ALB、Hgb、EPO及Leptin水平；分析Leptin與EPO表達(dá)的相關(guān)性。結(jié)果：模型組大鼠BUN、Scr及l(fā)eptin水平較正常組顯著升高，ALB、Hgb及EPO水平顯著降低。與模型組比較，益腎方組BUN、Scr及Leptin水平顯著降低（P<0.01），ALB、Hgb及EPO水平顯著升高（P<0.01）；Leptin與EPO之間存在著顯著的負(fù)相關(guān)（r=-0.681，P<0.05和r=-0.676，P<0.05）。結(jié)論：益腎方干預(yù)CRF營養(yǎng)不良提高血清白蛋白的機(jī)制可能與：降低氮質(zhì)潴留，減輕毒素對(duì)蛋白合成的抑制有關(guān)；與改善腎功能，促進(jìn)Leptin的排泄有關(guān)；與升高血清EPO水平，從而降低Leptin的分泌有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】益腎保真方；慢性腎衰竭營養(yǎng)不良；促紅細(xì)胞生成素；瘦素

營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）患者臨床常見的重要并發(fā)癥，普遍存在于CRF人群中。據(jù)報(bào)道65%以上的終末期腎?。‥nd stage renal disease，ESRD）患者發(fā)生營養(yǎng)不良[1]。目前認(rèn)為營養(yǎng)不良的發(fā)病主要與機(jī)體蛋白合成下降、攝入不足、丟失增多、分解加快等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，瘦素（Leptin）可通過抑制食欲、減少能量攝取，抑制脂肪的合成等[2-4]機(jī)制引發(fā)營養(yǎng)不良，而腎臟是清除leptin的主要器官，且近乎100%從腎臟清除[5]，故CRF時(shí)腎臟清除leptin能力下降，導(dǎo)致高瘦素血癥的發(fā)生；同時(shí)促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少又能反饋性引起脂肪細(xì)胞分泌瘦素增多[6]。故探討Letin、EPO與CRF營養(yǎng)不良的作用機(jī)制具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

中醫(yī)藥在CRF營養(yǎng)不良的治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)，大量文獻(xiàn)報(bào)道，采用補(bǔ)腎健脾、益氣固精、化瘀降濁諸法辯證治療，取得良好臨床療效，多年來我們采用益腎方治療慢性腎臟病獲良好療效，本研究旨在通過5/6腎切除大鼠慢性腎衰竭模型，進(jìn)一步探討該方干預(yù)CRF營養(yǎng)不良的作用機(jī)制，為臨床科學(xué)用藥提供理論依據(jù)。

1材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 SD大鼠，70只，雌雄各半，體重200±20g，清潔級(jí)，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。

1.2藥物制備 益腎方由仙靈脾、黃芪、人參、當(dāng)歸、大黃、莪術(shù)等組成，生藥水煎，濃縮成所需濃度待用，由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科提供。復(fù)方ɑ-酮酸片（開同）0.63g/片，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，尿毒清顆粒5g/袋，廣州康臣制藥公司生產(chǎn)。

1.3模型制作、分組及給藥方法 動(dòng)物購入適應(yīng)性喂養(yǎng)1周，于實(shí)驗(yàn)第2周，隨機(jī)抽取10只作為正常組，余60只參考文獻(xiàn)[7]采用二步5/6腎切除法復(fù)制CRF營養(yǎng)不良模型。隨機(jī)分為模型組、尿毒清組（2.5 g/kg·d）、開同組（0.78g/kg·d）、益腎保真方高劑量組（46.5 g/kg·d），益腎保真方低劑量組（15.6 g/kg·d）。于實(shí)驗(yàn)第4周開始分別灌胃給藥，每日1次，每次2ml，連續(xù)6周，正常組及模型組給予等容積的蒸餾水。

1.4 .觀察項(xiàng)目：實(shí)驗(yàn)期間，大鼠自由進(jìn)飲食，于實(shí)驗(yàn)第9周末，禁食24h后腹主靜脈采血檢測(cè)血BUN、Scr、ALB、Hgb水平，放免法檢測(cè)血清EPO及Leptin水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，資料的結(jié)果用 表示。計(jì)量資料比較用多組間比較的單因素方差分析，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson兩變量的相關(guān)性分析方法，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 各組給藥大鼠BUN、Scr的比較 與正常組比較，模型組顯著升高（P<0.01）；益腎保真方高、低劑量組與模型組比較顯著降低（P<0.01），與尿毒清組、開同組比較，則無顯著性差異（P>0.05）；益腎保真方組間比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。說明該方有降低BUN、Scr，保護(hù)腎功能作用，其療效與尿毒清、開同相當(dāng)（表1）。

2.2 各組給藥大鼠ALB、Hgb、EPO及l(fā)eptin的比較 與正常組比較，模型組ALB顯著降低（P<0.01）；益腎保真方高、低劑量組顯著高于模型組及尿毒清組（P<0.01），而與開同組比較無顯著性差異（P>0.05）；組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明該方能升高血清白蛋白，其療效優(yōu)于尿毒清，與開同相當(dāng)。

與正常組比較，模型組外周血Hgb顯著降低（P<0.01）；益腎保真方高、低劑量組顯著高于模型組、尿毒清組及開同組（P<0.01或P<0.05）；組間比較無顯著性差異（P>0.05）。說明該方能升高血紅蛋白，其療效優(yōu)于尿毒清及開同。

與正常組比較，模型組血清EPO值顯著降低（P<0.01）；與模型組比較，各治療組明顯升高（P<0.01或P<0.05）；與尿毒清組及開同組比較，益腎保真方高、低劑量組均顯著升高（P<0.01或P<0.05）；組間比較無顯著性差異（P>0.05）。說明該方能升高血清EPO，且療效優(yōu)于尿毒清、開同。

與正常組比較，模型組血清leptin水平顯著升高（P<0.01）；與模型組比較，各治療組均下降（P<0.01或P<0.05）；與尿毒清組及開同組比較，益腎保真方低劑量組明顯降低（P<0.01或P<0.05），高劑量組低于尿毒清組（P<0.05），而與開同組無顯著性差異（P>0.05）；組間比較無顯著性差異（P>0.05）。說明該方能降低血清leptin水平，以低劑量效果明顯，其療效優(yōu)于尿毒清及開同（表2）。

2.3 EPO與Leptin相關(guān)性分析 對(duì)EPO和leptin的表達(dá)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示：益高組相關(guān)系數(shù)r=-0.676，P<0.05；益低組相關(guān)系數(shù)r=-0.681，P<0.05。結(jié)果提示這兩組EPO與leptin存在著顯著負(fù)相關(guān)。（見圖1、圖2）

3討論

營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭（CRF）的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá)80%[1]。營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為疲乏無力、消瘦、皮下脂肪減少等。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“虛勞”“失精”范疇，為因虛致實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)之癥。本病以脾腎虧虛為本，濕瘀濁毒為標(biāo)，治療以補(bǔ)益脾腎、益氣生血為主，輔以化瘀瀉濁。益腎保真方由生黃芪、人參、仙靈脾、當(dāng)歸、大黃、莪術(shù)等組成。方中黃芪、人參健脾益氣，使氣旺血生；仙靈脾溫腎助陽，益氣養(yǎng)精；當(dāng)歸養(yǎng)血、活血；大黃泄熱通腑，解毒降濁；莪術(shù)破血行氣，活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，人參、黃芪可促進(jìn)蛋白合成[8，9]；大黃能降低肌酐、尿素氮，補(bǔ)充人體必需氨基酸[10]；仙靈脾可促進(jìn)促紅細(xì)胞生成素的分泌，改善貧血狀態(tài)[11]。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該方對(duì)納差、疲乏無力等癥狀有明顯的改善作用，分析該方改善虛證癥狀的療效與提高蛋白合成，促進(jìn)造血、改善營養(yǎng)狀況有關(guān)。

研究證明，蛋白合成減少，分解加快為CRF營養(yǎng)不良發(fā)生的主要機(jī)制，而尿毒癥毒素蓄積抑制蛋白合成是CRF營養(yǎng)不良發(fā)生的重要機(jī)制。本研究發(fā)現(xiàn)，益腎保真方能降低BUN、Scr，升高ALB，推測(cè)其改善營養(yǎng)不良的機(jī)理可能與其降低了氮質(zhì)潴留，減輕了毒素對(duì)蛋白質(zhì)合成的抑制有關(guān)。

目前發(fā)現(xiàn)瘦素（leptin）與CRF營養(yǎng)不良的發(fā)生密切相關(guān)[12]。Leptin是具有激素樣的蛋白，是ob基因的表達(dá)產(chǎn)物。其主要生理功能是感受機(jī)體的營養(yǎng)狀況，通過調(diào)節(jié)食物攝入和能量代謝來調(diào)節(jié)體重。leptin與其受體結(jié)合后，減少了能促進(jìn)食欲的神經(jīng)肽Y的生物合成，導(dǎo)致食欲下降，食物攝入減少，最終結(jié)果是體重減輕和機(jī)體脂肪量減少。leptin還能增加交感神經(jīng)活性，使機(jī)體能量消耗增加，亦導(dǎo)致體重減少[2-4]。

腎臟是leptin清除的主要器官。因此，臨床中各種腎臟疾病造成的腎小球?yàn)V過功能減退或腎小管功能損傷均可導(dǎo)致leptin在體內(nèi)清除下降，造成體內(nèi)蘊(yùn)積[13]。本研究發(fā)現(xiàn)益腎方能降低血清leptin水平，推測(cè)其作用機(jī)制與改善腎功能促進(jìn)了leptin的排泄有關(guān)。

Leptin水平的升高，還與EPO水平降低密切相關(guān)。CRF時(shí)，EPO分泌減少，紅細(xì)胞生成減少，EPO減少又能反饋性引起脂肪細(xì)胞分泌瘦素增多[6]，故EPO分泌減少是瘦素分泌增多的原因之一。研究還發(fā)現(xiàn)[14]，應(yīng)用EPO治療腎性貧血的同時(shí)，可明顯降低血清leptin水平。其機(jī)制可能為：①EPO的增加降低了貧血對(duì)leptin合成或釋放的刺激作用，從而導(dǎo)致血中l(wèi)eptin水平下降；②EPO對(duì)leptin的合成可能具有直接的抑制作用。本研究證實(shí)益腎方能顯著升高CRF大鼠血清EPO水平，同時(shí)對(duì)EPO與Leptin表達(dá)的相關(guān)性分析表明，二者之間存在著顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。由此推測(cè)，益腎方改善CRF營養(yǎng)不良的作用機(jī)制，可能與升高血清EPO水平，降低了leptin的分泌有關(guān)。

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