吳梅

【摘 要】目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧性分析我院各26例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（腹腔鏡組）和開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)（開(kāi)腹組）的臨床資料，對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥進(jìn)行分析，比較兩者的臨床效果。結(jié)果：兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組（P<0.05），而手術(shù)出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前較為理想的治療子宮肌瘤的方法。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；子宮肌瘤；肌瘤剔除術(shù)

近年來(lái)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)以其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)取代傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式被廣泛應(yīng)用。我院從2010年01月～2012年12月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)26例患者進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，獲得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年01月～2012年12月收治的行腹腔鏡下子宮剔除術(shù)患者26例，作為腹腔鏡組， 全部病例均為已婚，其中腹腔鏡組經(jīng)產(chǎn)婦22例，未產(chǎn)婦4例；年齡20～45（36.2±6.5）歲， 體重40～68（48.6±7.5）kg，同時(shí)選擇同期行傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)26例患者為開(kāi)腹組，進(jìn)行比較 。入選病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：52例患者術(shù)前均經(jīng)B超檢查，確診為肌壁間或漿膜下子宮肌瘤，且要求肌瘤數(shù)≤3個(gè)，肌壁間肌瘤瘤體直徑<6cm；均常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、診斷性刮宮，排除宮頸、子宮體惡性病變；無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組：采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，取膀胱截石位，頭低腳高傾斜15°，常規(guī)消毒鋪巾后置入舉宮器，檢查子宮大小、肌瘤部位、數(shù)目及類(lèi)型。腹部做3點(diǎn)穿刺，第1穿刺孔為臍孔處作10mm皮膚切口，套管針穿刺進(jìn)人腹腔，置入攝像頭。另取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)血管區(qū)10mm切口，置入相關(guān)器械，取對(duì)側(cè)相對(duì)應(yīng)的相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)血管區(qū)5mm切口，置入相關(guān)器械。維持腹腔壓力12～15mmHg。根據(jù)肌瘤生長(zhǎng)部位采用不同術(shù)式：①肌壁間肌瘤及無(wú)蒂的漿膜下肌瘤，單極電凝刀縱形切開(kāi)與肌瘤直徑相等的子宮漿膜肌層.暴露肌瘤包膜，切開(kāi)，用齒抓鉗夾住肌瘤，沿著邊緣電凝血管，逐步剝離肌瘤后，再用2-0可吸收線(xiàn)連續(xù)鎖邊縫合子宮創(chuàng)面，創(chuàng)面電凝止血，遇宮角等血供豐富的肌瘤，切除肌瘤前在周?chē)⑷氪贵w后葉素6U，以減少出血。剔除的肌瘤用子宮粉碎器旋切取出組織送病理檢查；②對(duì)于帶蒂的漿膜下肌瘤，雙極電凝蒂部，切下肌瘤，創(chuàng)面予以電凝止血即可。開(kāi)腹組：采用開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療。患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)開(kāi)腹進(jìn)入腹腔，在肌瘤突出處切開(kāi)肌層剔除肌瘤，用可吸收線(xiàn)縫合后，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，運(yùn)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中的年齡、體重指數(shù)以及肌瘤的數(shù)目及大小等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05），具有可比性。

2.2 圍術(shù)期情況 兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡組與開(kāi)腹組

相比，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)、術(shù)中出血量顯著減少、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，上述指標(biāo)組間比較，差異具有顯著性（P值均<0.05）。

2.3 隨訪情況 兩組切除肌瘤經(jīng)病理檢查均為子宮平滑肌瘤，切口均為甲級(jí)愈合，無(wú)術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后均隨訪3個(gè)月，B超檢查示子宮正常大小、肌層無(wú)異?；芈?。

3 討論

子宮肌瘤多發(fā)生于生育年齡婦女，是女性生殖道最常見(jiàn)的良性腫瘤。隨著越來(lái)越多的婦女選擇晚婚晚育，并且更加重視子宮的生理功能及身體的完整性，子宮肌瘤剔除術(shù)也日益增加。而伴隨婦科腹腔鏡治療手術(shù)技巧的不斷提高，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已經(jīng)成為目前子宮肌瘤患者首選的手術(shù)治療方案，深受患者歡迎。但腹腔鏡手術(shù)畢竟為鏡下操作的手術(shù)，技術(shù)上與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)有很大的不同，要真正發(fā)揮其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，治療上仍需要注意以下幾點(diǎn)：

3.1 正確的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的基礎(chǔ) 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)不能像開(kāi)腹那樣可以觸摸子宮，發(fā)現(xiàn)微小的肌壁間肌瘤，肌瘤過(guò)小或者位置較深均易遺漏；鏡下二維圖象中進(jìn)行操作，不能進(jìn)行三維空間觀察，使術(shù)者即使有非常豐富的剖腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在腹腔鏡手術(shù)時(shí)仍有一定困難，因此術(shù)者在行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，一定要根據(jù)自身技術(shù)水平，結(jié)合患者的肌瘤位置、瘤體大小、盆腔病變等進(jìn)行綜合考慮，嚴(yán)格選擇合適的病例，才能充分體現(xiàn)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，否則可能導(dǎo)致失血過(guò)多、鄰近臟器損傷、手術(shù)失敗等后果。26例患者手術(shù)令筆者體會(huì)到，對(duì)于初學(xué)者該手術(shù)主要適合于中等大小、少于3個(gè)的漿膜下或肌壁間肌瘤，至于肌瘤體積，依肌瘤類(lèi)型、位置而定，如為有蒂漿膜下有瘤，肌瘤大小對(duì)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量無(wú)顯著影響（尤其是具備肌瘤粉碎器者）；而肌壁間肌瘤，以肌瘤直徑<6cm為宜，如肌瘤體積較大，則子宮創(chuàng)傷面大，手術(shù)時(shí)間及出血量增加，并且剔除肌瘤時(shí)恐傷及輸尿管，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。本研究中腹腔鏡組病例嚴(yán)格遵循上述手術(shù)適應(yīng)癥選擇，手術(shù)均順利完成，無(wú)一例需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后恢復(fù)快、出血量少，但手術(shù)時(shí)間比開(kāi)腹手術(shù)顯著延長(zhǎng)，說(shuō)明提高手術(shù)成功的關(guān)鍵首先在于病例的選擇，對(duì)于初學(xué)者腹腔鏡下操作熟練程度還是能顯著影響手術(shù)時(shí)間，隨著經(jīng)驗(yàn)增多，手術(shù)時(shí)間自然會(huì)縮短。所以術(shù)者應(yīng)根據(jù)自己的技術(shù)水平來(lái)選擇適應(yīng)癥，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，初期當(dāng)以謹(jǐn)慎、安全為上。當(dāng)然，隨著術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高及設(shè)備的不斷完善，適應(yīng)癥也可以相對(duì)放寬。

3.2術(shù)中止血及子宮的切口縫合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是通過(guò)顯示在電視屏幕上的手術(shù)野，借助微型長(zhǎng)桿器械進(jìn)行的完全腹腔內(nèi)操作。這就要求術(shù)者必須具備熟練的鏡下操作技巧，掌握肌瘤剔除“先電凝止血、后切除”的原則[3]，術(shù)中分清解剖層次，界線(xiàn)不清者，應(yīng)先電凝止血后切割；分離時(shí)應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小，對(duì)瘤體較大的肌壁間肌瘤，分離前在瘤體周?chē)⑸湎♂尯蟠贵w后葉素，小劑量的垂體后葉素對(duì)循環(huán)系統(tǒng)血壓影響小，安全性高，它能夠有效促進(jìn)子宮血管的收縮，達(dá)到減少組織分離及肌瘤娩出時(shí)出血的作用[4]。剔除肌瘤時(shí)配合電鉤、電凝等方法可以有效減少術(shù)中出血，肌瘤裸露后再用大抓鉗鉗夾肌瘤，在牽拉、旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，貼近肌瘤進(jìn)行分離，肌瘤剔除后應(yīng)先止血再縫合瘤腔，縫合時(shí)既不能留有死腔造成術(shù)后出血、感染，也不能過(guò)密、過(guò)緊，引起局部組織缺血壞死?？p合是子宮缺損創(chuàng)面的止血及修復(fù)最有效及最牢靠的方法，特別是肌瘤剔除后對(duì)瘤腔的快速縫合，可以明顯減少出血[5]。

總之，從我們開(kāi)展腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的情況看，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前較為理想的治療子宮肌瘤手術(shù)方式，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 潘敏，林建.腹腔鏡下子宮肌瘤剁除術(shù)38例臨床分析.中國(guó)基層醫(yī)藥，2008，15（7）：1157.

[2] 盛曉濱.腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)在臨床中的應(yīng)用口.腹腔鏡外科雜志，2007，12（1）：40.

[3] 王東暉，于靜，錢(qián)素敏.腹腔鏡大子官肌瘤剔除術(shù)112例臨床分析.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，31（5）：4041.

[4] 張菁云，傅曉華，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素與催產(chǎn)素比較.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（7）：900.

[5] 費(fèi)冬，宋恩源，張艷.腹腔鏡子官肌瘤剔除術(shù)止血方法探討.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16（8）：1513.