王權(quán)君

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperativecognitiondesfunctionPOCD）是老年患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，其可能與年齡、麻醉、手術(shù)和圍術(shù)期生理狀況等危險(xiǎn)因素有關(guān)。近來(lái)如何減少或預(yù)防是目前臨床麻醉研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）為一種新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，有研究指出一定臨床劑量的DEX還具有神經(jīng)保護(hù)作用⑶，能有效地減少部分老年患者使用咪達(dá)唑侖后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率⑷。故本研究主要探討右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對(duì)老年全髖置換術(shù)患者術(shù)后POCD的發(fā)生率的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 病例的選擇與分組 選擇腰硬聯(lián)合麻醉下股骨頸骨折中手術(shù)的老年患者40例，年齡60歲及以上，體重50～80kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，既往無(wú)重大器質(zhì)性疾病，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，無(wú)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、聽(tīng)覺(jué)視覺(jué)障礙，無(wú)酗酒史，無(wú)絕對(duì)麻醉、手術(shù)禁忌癥。取得患者知情同意后，將患者隨機(jī)分為A組和對(duì)照組B組，每組20例。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8h，禁飲4h。采用腰硬聯(lián)合麻醉體位為側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)3～L4椎間隙，蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.5%重比重鹽酸布比卡因5～12.5mg，注藥時(shí)間為15s，仰臥位后麻醉平面控制在T8～T10之間。麻醉平面固定后，A組經(jīng)靜注DEX負(fù)荷劑量0.5ug/kg，然后持續(xù)泵注（輸注速率為0.2～0.4ug/（kg.h）），維持SpO2 95%以上；對(duì)照組B組持續(xù)輸注等容積生理鹽水。

1.3 觀察項(xiàng)目及指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者圍術(shù)期ECG、SBP、DEP、HR！、SpO2。

1.3.2 認(rèn)知功能檢測(cè)：采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（minimentastateexamina tion，MMSE）評(píng)分⑸，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括時(shí)間地點(diǎn)定向、語(yǔ)言即刻記憶、計(jì)算、閱讀理解、繪圖等共19項(xiàng)內(nèi)容；最高得分30分，分值在24～27之間為輕度認(rèn)知功能障礙，19～23之間為中度認(rèn)知功能障礙，0～18之間為重度認(rèn)知功能障礙。分別監(jiān)測(cè)患者術(shù)前1天、術(shù)后1天、3天的MMSE評(píng)分并評(píng)估重度POCD的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)各參數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組患者的年齡、體重指數(shù)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（71.30±5.72）歲、（22.70±1.80）、（102.47±10.87）h、（91.57±10.56）h、（558.37±88.82）mL；對(duì)照組依次為（71.20±5.70）歲、（23.79±2.25）、（98.30±13.27）h、（86.53±12.10）h、（542.20±72.56）mL，兩組間的差異均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 MMSE評(píng)分結(jié)果 A組和B組術(shù)前1天MMSE認(rèn)知功能評(píng)分間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0105）。而A組術(shù)后1天、3天得MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，其差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0105）。術(shù)后兩組較術(shù)前1天MMSE評(píng)分顯著性降低（P<0105）（見(jiàn)表2）。

3 討論

POCD是麻醉或手術(shù)后出現(xiàn)的認(rèn)知功能紊亂，不同于譫妄、癡呆，以注意力、記憶、學(xué)習(xí)功能障礙為特征，嚴(yán)重者可持續(xù)幾個(gè)星期、幾個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。而麻醉因素（麻醉方式、麻醉藥物、麻醉深淺）本身對(duì)患者術(shù)后POCD的發(fā)生影響有限。本研究顯示對(duì)照組的老年患者術(shù)后1d、3d的MMSE認(rèn)知評(píng)分顯著低于術(shù)前1d，說(shuō)明POCD可發(fā)生在腰硬聯(lián)合麻醉下股骨頸骨折手術(shù)老年患者，主要原因推測(cè)可能還是與患者的高齡有關(guān)。而事實(shí)上，本研究的患者均以70～75歲居多。

POCD的機(jī)制還不是很清楚，大量的臨床研究也只是在危險(xiǎn)因素方面進(jìn)行探討。目前的研究顯示POCD的發(fā)病機(jī)制與中樞神經(jīng)的退行性改變有關(guān)，還可能與手術(shù)、麻醉等引起的應(yīng)激反應(yīng)、炎性非特異性免疫反應(yīng)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)給予DEX輔助鎮(zhèn)靜組的術(shù)后1天MMES評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，而術(shù)后3天，兩組之間免疫顯著的差別，說(shuō)明DEX可能具有一定的減少患者早期POCD發(fā)生率的作用。這可能與DEX的神經(jīng)保護(hù)作用有關(guān)推測(cè)是DEX充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用抑制了患者的手術(shù)、麻醉、精神應(yīng)激，從而可能間接地抑制了炎性細(xì)胞因子的釋放，避免了中樞神經(jīng)的炎性損傷、記憶損傷。需要提出的是，本研究中，在對(duì)照組有1例76歲男性患者在術(shù)后1天發(fā)生了重度POCD，推測(cè)與該患者的術(shù)中出血過(guò)多造成的腦缺血有關(guān)。總之，本研究應(yīng)用一定臨床劑量的右美托咪定在老年患者CESA股骨頸骨折中輔助鎮(zhèn)靜，在一定程度上避免了早期POCD的發(fā)生，而具體機(jī)制不明，而且其神經(jīng)保護(hù)作用需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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