李海紅 舒申友 唐世杰 林宇

【摘 要】目的：探討手部微型皮神經皮瓣修復指部軟組織缺損的效果。方法：用手部微型皮神經皮瓣（ 2.0cm×2.5cm～2.5cm×5.0cm）修復指部軟組織缺損22 例。結果：本組皮瓣全部成活。術后隨訪 6個月， 皮瓣修復區(qū)外觀及功能良好。結論：手部微型皮神經皮瓣血供豐富， 切取方法簡單， 能有效修復指部軟組織缺損。

【關鍵詞】皮神經皮瓣；軟組織缺損；手指

手是人類的勞動工具，因此受損傷的機會較多，指部軟組織缺損常伴有指骨和肌腱外露，需要用皮瓣進行修復。自Bertelli等[1-2]和Baumeister等[3]報道皮神經營養(yǎng)血管皮瓣的解剖基礎和臨床應用以來，不少學者進行了臨床實踐。因其解剖簡單、操作容易、不犧牲主干血管等優(yōu)點， 臨床上已廣泛應用。手部微型皮神經皮瓣修復指部創(chuàng)面有其獨到的優(yōu)點，2008年1月～2013年9月，應用指部微型皮神經皮瓣修復指部軟組織缺損缺損22例，效果良好，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男性14例， 女性8例。年齡16～53歲，平均38歲。拇指電鋸傷9例， 電刨傷7例， 沖壓傷2 例， 機器熱壓傷4例。拇指指端缺損10例，末節(jié)指腹缺損8例， 指部末端缺損4例。軟組織缺損范圍1.0 cm×2.0cm～2.0cm×5.0cm， 皮瓣大小2.0 cm×2.5 cm～2.5cm×5.0 cm， 皮瓣蒂長1.0 cm～2.0cm。急診手術15 例， 擇期手術7 例。

1.2皮瓣設計

設計皮瓣[4-6]時應略偏于缺損區(qū)一側，確保皮神經包含于皮瓣內。由于示、中、環(huán)指的橈側固有神經指背側支直徑明顯大于尺側，而小指橈側固有神經背側支較細，尺側缺如，但小指尺側的指背皮神經較為粗大。因此，若缺損區(qū)在中間，則示、中、環(huán)指設計皮瓣應偏向橈側為宜，小指宜偏向尺側（但小指尺側為重要的感覺功能區(qū)，故選用時要慎重）。拇指橈側軟組織缺損用拇指橈背側皮神經皮瓣修復，其它部位軟組織缺損用拇指尺背側皮神經皮瓣修復。根據不同手指軟組織缺損的大小，在手指近節(jié)中、遠段及近側指間關節(jié)背側設計皮瓣，皮瓣側緣不超過手指側中線。

1.2.1皮瓣的點、線、面

點：掌指關節(jié)平面、近節(jié)指體中段，最遠不超過遠側指間關節(jié)，拇指不超過拇指指間關節(jié)均可作為皮瓣的旋轉點。

線：示、中、環(huán)、小指的軸線為指蹼遠側緣與手指近節(jié)指屈紋的交點至近側指間關節(jié)指屈紋延長線與背側緣交點的連線。拇指橈側的軸線為第一腕掌關節(jié)和拇指掌指關節(jié)及指間關節(jié)橈側的連線，拇指尺側的軸線為第1、2掌骨基底部中間和拇指掌指關節(jié)及指間關節(jié)尺側的連線。

面：根據軟組織缺損的大小和形狀，設計出各種不同類型的皮瓣。示、中、環(huán)、小指不超過3.0cm×2.0cm，拇指最大面積為4.0cm×2.0cm，皮瓣的解剖平面應在伸肌腱的淺層。

1.3手術方法

手術在臂叢或指間神經根阻滯麻醉和氣囊止血帶或橡膠帶下進行。徹底清創(chuàng)后，按設計形狀切取皮瓣。切取時先找到皮神經近端，再做內或外側切口并掀起皮瓣，此時可見皮神經在皮瓣內的走行，皮瓣的解剖平面在伸肌腱淺層。切開另一側皮膚，在伸肌腱淺層向中間會師，游離皮瓣。切開蒂部皮膚，在真皮下向兩側分離，切取蒂部時皮神經和淺靜脈兩側應保留0.5cm 寬的皮下筋膜組織。蒂部須保留皮神經和1～2 支淺靜脈。皮瓣旋轉180°至受區(qū)創(chuàng)面，以明道轉移，供區(qū)創(chuàng)面植皮或直接拉攏縫合。術后常規(guī) “三抗”治療。

2 結果

本組皮瓣全部存活。術后隨訪3～6個月， 皮瓣修復區(qū)外觀和功能良好， 與周圍膚色接近。

3典型病例

病例1 患者，女性， 31歲。左手機器絞傷3小時入院。左食指末節(jié)缺損，指骨外露。設計一2.0cm×3.0cm 食指橈背側皮神經皮瓣修復創(chuàng)面， 術后隨訪6個月， 皮瓣質地及外觀良好。

Fig.a Pre-operation. Fig.b Intraoperation. Fig.c Two weeks postoperation

病例2 患者，男性， 28歲。左拇指熱塑料燒傷6周入院。左拇指末節(jié)橈背側有一2.0cm×2.0cm軟組織缺損， 末節(jié)指骨外露。設計一3.0cm×3.0cm 拇指橈背側皮神經皮瓣修復創(chuàng)面， 術后隨訪4個月， 皮瓣質地及外觀良好。

a Pre-operation. b Intraoperation. c Three months postoperation

4 討論

解剖發(fā)現(xiàn)， 皮神經營養(yǎng)血管[7-9]在營養(yǎng)神經的同時， 與周圍筋膜有廣泛的網狀血管吻合， 這些血管沿神經構成一條軸線， 有穿支與皮下組織及皮膚血管網形成廣泛吻合。指部皮神經營養(yǎng)血管具有節(jié)段性與多源性， 在指部皮神經的周圍存在著多條皮膚穿支血管， 它們在皮神經內部及周圍相互吻合形成血管網， 一方面營養(yǎng)神經， 另一方面又有大量分支與鄰近穿動脈、深筋膜上下血管網、皮下及皮膚血管網廣泛吻合， 形成以拇指背皮神經為軸心的縱向網狀血管系統(tǒng)， 營養(yǎng)鄰近皮膚。

4.1優(yōu)點

①皮瓣血管蒂恒定，變異少，操作簡單，皮瓣成活率高，②皮神經可以和受區(qū)指神經殘端吻合形成有感覺皮瓣[5]。③旋轉弧度大（可達180°）。

4.2缺點

①切取面積小，適應癥有一定的局限性。②供區(qū)在暴露部位，術后因瘢痕、植皮等對美觀有一定的影響。

4.3手術注意事項

①皮瓣蒂部的處理是皮瓣成活的關鍵。

②切取皮瓣時應先找到皮神經近端，由皮緣向近側將其游離5㎜后切斷，使之含于皮瓣內。

③拇指背側皮神經終止于拇指末端。拇指淺筋膜組織比較豐厚，蒂部旋轉點可越過掌指關節(jié)。

④中指的皮神經營養(yǎng)血管皮瓣應謹慎應用，因為營養(yǎng)血管與皮神經的伴行不密切，中指的皮神經支配變異較多。

⑤皮瓣設計時，其遠側緣蒂部應攜帶3～5mm寬皮橋，以減少蒂部移位后皮膚縫合張力。

⑥皮瓣形成后均應采用開放式直接翻轉，不宜采用皮下隧道，以防蒂部受壓。

參考文獻：

[1] Burnelli F， Vigasio A， Valenti P， et al. Arterial anatomy and clinical application of the dorsalulnar flap of the thumb[J]. Hand Surg， 1999， 24： 803- 811.

[2] Bertelli JA. Neurocutaneous axial island flaps in the forearm： Anatomical， experimpental and preliminary clinical results[J]. Br J Plast Surg， 1993， 46（6）： 489- 493.

[3] Baumeister S， Menke H， Wittemann M， et al. Functi onal outcome after the Moberg advancement flap in the thumb[J]. J Hand Surg， 2002， 27： 105- 114.

[4] 歐冬全， 劉永坤. 帶拇指橈側指背皮神經營養(yǎng)血管叢皮瓣修復拇指指腹及末端軟組織缺損[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2006， 21（12）： 1012-1013.

[5] 張志海， 壽奎水， 芮永軍， 等. 吻合神經的拇指背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復拇指腹缺損[J]. 中華顯微外科雜志， 2006， 22（5）： 270-271.

[6] 黃飛， 吳水培， 申屠剛， 等. 拇背側皮神經營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復拇指軟組織缺損[J]. 解剖與臨床， 2005， 10（2）： 122-123.

[7] 李俊明，陳聚伍，鄭水長，等.帶蒂微型皮瓣修復指端軟組織缺損[J].中國矯形外科雜志，2008，16（6）：463-464.

[8] 李俊明，鄭水長，李道選，等.拇指皮膚軟組織缺損的皮瓣修復[J].重慶醫(yī)科大學學報，2010，35（11）：1719-1721.

[9] 魏在榮，王達利，王玉明，等.手背微型皮神經營養(yǎng)逆行島狀皮瓣的解剖觀察及臨床應用研究[J]. 遵義醫(yī)學院學報，2008，31（1）： 19-22.