蔣良華 史惟 黃華玉 陸赟 翟淳 施炳培

【摘 要】目的：分析運動發(fā)育推拿法對痙攣性腦癱患兒小腿肌群肌力的即時作用。方法：依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)將15例腦癱患兒納入研究對象，其中男性9例，女性6例；平均年齡6.2±2.2歲，年齡范圍3-10歲，包括雙癱5例，偏癱8例，三肢癱2例；GMFCS分級：I級8例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例。在接受運動發(fā)育推拿法前進行采用采用手持式電子肌力測定儀（hand-held dynamometry，HHD）進行肌力測定，治療結(jié)束休息5分鐘后再次進行HHD測定，比較治療前后足趾屈和足背屈肌群肌力的改變狀況。結(jié)果：痙攣型腦癱患兒在接受運動發(fā)育推拿法后足跖屈肌群即時肌力明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），而足背屈肌群肌力沒有明顯改變。結(jié)論：運動發(fā)育推拿法可以即時提高痙攣型腦癱患兒足跖屈肌群的肌力。

【關(guān)鍵詞】推拿；肌力；腦癱

中國傳統(tǒng)推拿療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、理筋復(fù)位、舒筋緩急、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連的功能，在臨床上被廣泛地運用于各類運動系統(tǒng)疾病，能夠直接有效地調(diào)節(jié)運動系統(tǒng)中肌肉關(guān)節(jié)的功能[1]，運動發(fā)育推拿法在最新運動發(fā)育理論基礎(chǔ)上以中國傳統(tǒng)小兒推拿手法為主，汲取了國外兒童運動療法中的姿勢誘發(fā)和控制等操作手法，已有多篇文獻報道了運動推拿法可以改善腦癱患兒的粗大運動功能[2、3]，本文旨在是分析運動發(fā)育推拿法對痙攣性腦癱患兒小腿肌群肌力的即時作用。

1 對象與方法

1.1研究對象：

以2012年3月至4月在上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童康復(fù)科接受康復(fù)治療的腦癱患兒為研究對象，具體納入標(biāo)準(zhǔn)為：①大于3歲；②痙攣型。③粗大運動功能分級（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）[4]Ⅰ～Ⅲ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①6個月內(nèi)接受手術(shù)治療、神經(jīng)阻滯治療、肉毒毒素注射者；②服用過影響肌力或肌張力藥物者；③難以理解測試指令，不能配合完成肌力測試者。

共有15例腦癱患兒納入研究對象，其中男性9例，女性6例；平均年齡6.2±2.2歲，年齡范圍3-10歲，包括雙癱5例，偏癱8例，三肢癱2例；GMFCS分級：I級8例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例。

1.2運動發(fā)育推拿法：

運動發(fā)育推拿法以小兒推拿手法中推、按、揉、壓、扳和搖法等為主，按照患兒癱瘓部位及類型進行刺激，調(diào)節(jié)患兒肌肉狀態(tài)和骨骼關(guān)節(jié)的排列，通過合理的判斷，以患兒將來有可能產(chǎn)生畸形的解剖部位作為關(guān)鍵點進行重點治療；運用手法來實現(xiàn)觸覺、運動覺和前庭感覺等方面的感覺輸入，增加腦癱患兒的正確感覺體驗。同時又吸取了國外治療腦癱的神經(jīng)發(fā)育療法中的主要方法，在操作過程中根據(jù)患兒的疾病類型，通過不斷改變患兒的體位和姿勢，來糾正患兒的異常姿勢，從而預(yù)防畸形的產(chǎn)生和加重[5]。

運動發(fā)育推拿法常規(guī)每周治療 3～6 次，每次20～40min，并指導(dǎo)患兒家長掌握初步的治療方法，每天在家中對患兒進行訓(xùn)練。本次研究在常規(guī)治療后增加了10分鐘針對小腿肌群的強化訓(xùn)練，包括采用一指禪推法、滾法和揉法在小腿三頭肌和脛前肌各施術(shù)2～3分鐘，肌腱部位手法以一指禪推法為主，肌腹部位手法以滾法和揉法為主，采用扳法和搖法2～3分鐘增加踝關(guān)節(jié)的活動度，最后實施蹲下、站起等相關(guān)功能性訓(xùn)練。

1.3肌力測定：

采用手持式電子肌力測定儀（hand-held dynamometry，HHD）進行肌力測定[6]，本研究使用的HHD為Chatillon? MSC Series Medical Dynamometer，見圖1，HHD由主體和各類適配器組成，測定時主體與選定的適配器（本研究均采用凹面適配器）相連接，適配器直接與患兒被測部位接觸，主體顯示肌力測定結(jié)果，本研究采用肌力測試試驗?zāi)Ｊ剑敵鼋Y(jié)果采用千克，測量范圍0～100kg，刻度單位0.01kg。

在進行HHD測定時，患兒的姿勢、HHD放置的位置、患兒或測試者用力的方向等均按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化操作方法，將適配器與被測部位接觸，患兒著衣1～2件，當(dāng)測試者發(fā)出“預(yù)備，使勁用力”后，患兒在3～5s內(nèi)全力進行肌肉等長收縮以抵抗適配器，測試者者同時盡力保持HHD的位置不改變，如果患兒沒有用全力、體位保持不穩(wěn)定以及測試者沒能正確保持HHD的位置時，可以重復(fù)測試，但不超過3次，取其中最大值。

采用史惟等提出的HHD標(biāo)準(zhǔn)化操作方法[6]，包括被測肌群、被測者體位、HHD放置位置、被測者用力方向等，其中足跖屈的測定方法為：患兒取仰臥位，膝伸展，足維持在跖屈位，HHD放置于足底跖骨上按圖示小箭頭方向用力，同時令患兒抵抗3～5秒（按圖示大箭頭方向用力，膝關(guān)節(jié)不能屈曲）；足背屈的測定方法為：患兒取仰臥位，膝伸展，足位于自然中立位，HHD放置于足背面跖骨上，令患兒足背屈，見圖2。

所有納入研究的患兒運動發(fā)育推拿法治療均安排在當(dāng)天的第一個治療項目，在接受運動發(fā)育推拿法前進行HHD測定，治療結(jié)束休息5分鐘后再次進行HHD測定。有2名測試者參與測定，其中1名負責(zé)操作HHD，1名負責(zé)讀取數(shù)據(jù)，避免操作HHD者在測試時知曉測定數(shù)據(jù)，每個患兒治療前后HHD測定操作者均有同一名測試者擔(dān)當(dāng)。本次研究只測定足跖屈和足背屈肌群的肌力。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

通過描述性統(tǒng)計方法確定治療前后各組肌群肌力的測定結(jié)果，治療前、后比較均采用配對t檢驗。應(yīng)用SPSS17.0版統(tǒng)計軟件進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對15例患兒共計22足在運動發(fā)育推拿法治療前后進行了HHD測試，測試結(jié)果見表1，從表1中可以發(fā)現(xiàn)痙攣型腦癱患兒在接受運動發(fā)育推拿法后足跖屈肌群即時肌力明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），而足背屈肌群肌力沒有明顯改變。

3 討論

與傳統(tǒng)中醫(yī)推拿相比運動發(fā)育推拿法雖然采用了相似的手法，但是施術(shù)部位有著明顯的區(qū)別，運動發(fā)育推拿法更多地在患兒業(yè)已或?qū)砜赡馨l(fā)生肌肉攣縮以及骨骼畸形的部位進行手法治療，治療部位會隨著年齡和類型的不同而改變，尋找這些被稱之為關(guān)鍵點的部位是運動發(fā)育推拿法的核心所在，探究肌肉骨骼特性對腦癱患兒運動功能發(fā)育的影響以及對比與正常兒童運動發(fā)育之間的差異可以有效地幫助確定治療的關(guān)鍵點，運動發(fā)育推拿法在改善患兒肌肉狀態(tài)、預(yù)防糾正骨骼畸形的同時，在針對年幼腦癱進行治療時還必須注重提高其粗大運動功能。已有不少文獻證實了運動發(fā)育推拿法能夠有效地提高腦癱兒童的粗大運動功能[2、3、7]。

為了進一步明確運動發(fā)育推拿法在腦癱康復(fù)中的作用，本研究分析了運動發(fā)育推拿法對痙攣性腦癱患兒小腿肌群肌力的即時作用，在運動發(fā)育推拿法常規(guī)治療流程的基礎(chǔ)上增加了具有針對性的干預(yù)項目，同時采用測量信度較高的HHD肌力測試方法，結(jié)果顯示痙攣型腦癱患兒在接受運動發(fā)育推拿法后足跖屈肌群即時肌力明顯提高。

腦癱患兒肌力下降是由諸多因素所導(dǎo)致的，包括肌源性和神經(jīng)源性兩類，其中肌源性因素主要有肌肉橫斷面積、肌纖維類型、肌肉初長度、關(guān)節(jié)運動角度等，神經(jīng)源性因素包括中樞神經(jīng)對肌肉活動的協(xié)調(diào)和控制能力、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮狀態(tài)等[8]，此外肌力受損的程度還受到腦癱類型、受損肌群部位、兒童年齡等多種因素影響，在相對較大年齡階段以及程度較輕（GMFCSⅠ～Ⅱ級）的患兒中更多地表現(xiàn)為遠端肌力下降，楊紅等人的研究[9]提示痙攣型偏癱患兒患側(cè)下肢的肌力明顯弱于對側(cè)，在較小年齡階段患側(cè)下肢全面弱于對側(cè)，而在較大年齡階段主要表現(xiàn)為遠端肌力下降。同樣Erk等分析了16例平均年齡12歲的痙攣型雙癱患兒的肌力狀況，發(fā)現(xiàn)足跖屈和背屈肌力下降更為顯著[10]，因此在能行走以及在較大年齡階段的腦癱患兒中應(yīng)該更加強化遠端肌群的肌力訓(xùn)練。已有大量研究證實腦癱患兒通過各種針對的力量訓(xùn)練能夠有效地提高肌力，Scholtes等人的研究同樣顯示以壓腿和功能性力量訓(xùn)練可以有效地提高腦癱患兒的肌力[11]。

推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，可以提高動脈血流速度，改善微循環(huán)，促進代謝產(chǎn)物的清除，有利于肌纖維的再生和肌力的恢復(fù)，進一步改善肌肉組織的力學(xué)性能，相關(guān)研究表明推拿手法前后可以改善肌肉組織力學(xué)特性、提高骨骼肌肌力[12]。以小腿三頭肌為主的小腿肌群肌張力增高是痙攣型腦癱患兒中最為常見的癥狀，與正常肌群相比痙攣肌群處于短縮的狀態(tài)，而肌肉收縮前的長度也就是肌肉初長度是影響肌肉力量的重要因素，推拿治療可能有效地提高肌纖維的伸展性和彈性，增加了小腿三頭肌肌群肌肉初長度，從而使足跖屈肌群即時肌力即時得到了明顯的提高。本研究的結(jié)果顯示經(jīng)過運動發(fā)育推拿法治療后足背屈肌群的肌力沒有明顯改善，可能是由于處于拮抗作用的足背屈肌群長期活動較少，盡管肌肉初長度相對較長，但肌肉卻相對更薄，生理橫斷面較小，推拿可能難以在短時間內(nèi)對肌肉生理橫斷面產(chǎn)生作用，導(dǎo)致不能即時提高拮抗肌群的肌力。

總之本研究證實運動發(fā)育推拿法可以即時提高痙攣型腦癱患兒足跖屈肌群的肌力，但是足背屈肌群的肌力沒有明顯改善。另外本研究存在以下不足：①納入研究的肌群較為單一，需要擴展到對其他肌群的分析。②運動發(fā)育推拿法對痙攣肌群的中短期和長期作用還有待于進一步研究。

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