王磊 馬力群

【摘 要】 目的：探討直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的手術(shù)方法、技巧及適應(yīng)證。方法：回顧性分析我院普外科2007年11月-2013年5月應(yīng)用直視微創(chuàng)方法完成膽囊切除術(shù)430例病歷資料。結(jié)果：術(shù)中因操作困難、膽道探查取石中轉(zhuǎn)手術(shù)16例，414例（96.3%）成功。無膽道損傷、術(shù)后出血、切口感染及死亡病例。結(jié)論：本手術(shù)方法無須人工氣腹，創(chuàng)傷小，病人痛苦小，是一種安全有效的術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)；直視；微創(chuàng)

直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)（ direct view minimally invasive cholecystectomy， DMIC） 是在傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)（convention cholecystectomy，CC）、小切口膽囊切除術(shù)（mini cholecystectomy，MC）及腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscpic cholecystectomy，LC）基礎(chǔ)上，應(yīng)用特殊系列手術(shù)器械完成的新式膽囊切除術(shù).我院在2007年11月—2013年5月間給430例患者實施了直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，取得了滿意的療效.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組430例，男166例，女264例。年齡18～84歲，平均50歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎356例，膽囊息肉樣病變74例。其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石26例，急診手術(shù)48例。術(shù)前合并心電圖異常67例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫53例，合并糖尿病88例，合并高血壓病73例。

1.2 特殊設(shè)備及器械

冷光源2臺，光導纖維4根，冷光源拉鉤一套、鈦夾鉗、長柄小直角鉗、長柄微彎血管鉗及長柄組織剪。

1.3. 麻醉

多數(shù)選擇連續(xù)硬膜外麻醉、部分采用全身麻醉或全麻復合硬膜外麻醉。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1切口 經(jīng)腹直肌長2.5～3.5cm。

1.4.2 顯露探查 進腹后填入帶絲線小長條形濕紗墊，一塊將橫結(jié)腸、網(wǎng)膜及十二指腸隔開放入下方拉鉤，一塊將胃、小網(wǎng)膜隔開放入內(nèi)側(cè)拉鉤，上方拉鉤牽開肋緣及肝臟，顯露膽囊及Calot三角，關(guān)閉手術(shù)照明燈，利用冷光源拉鉤深部照明，可完成膽囊、部分肝臟、十二指腸上部、胃竇部探查。如膽囊過大影響操作可行減壓或切開取石。

1.4.3 手術(shù)操作 提起膽囊頸部，剪開漿膜層，鈍性分離顯露膽囊管、膽總管、肝總管、明確三管“T”字結(jié)構(gòu)無誤后鈦夾夾閉膽囊管并斷離。如果上述三者關(guān)系確認困難，在分離出膽囊管、膽囊動脈后，各繞4號絲線結(jié)扎一道做標記，逆行剝離膽囊至膽囊頸管，再次辯明解剖關(guān)系后分別上鈦夾或結(jié)扎后斷扎之（順逆結(jié)合法）。膽囊床剝離可采用“膽囊漿膜下膽囊板平面剝離法”即鈍性分離至肝面2～4cm處開始用彎分離剪，剪開膽囊上下漿膜緣，看到膽囊后壁灰藍色的肌漿膜層，然后一支手用小紗墊緊貼膽囊后壁之平面向肝側(cè)推剝，另一支手提膽囊、同步向上輕輕搖晃提拉， 樣膽囊就很容易完整摘除，膽囊床檢查如有滲血，可以采取縫合止血及電凝止血相結(jié)合的方法。對于有膽總管探查指征者，可行膽總管探查、切開、取石。

1.4.4 常規(guī)逐層縫合刀口各層，可吸收縫線皮內(nèi)連續(xù)縫合切口皮膚。

2 結(jié)果

本組病例均手術(shù)成功，時間20～110min，平均40min。出血量15～100ml，平均40ml，術(shù)后8～10h下床活動，12～24h恢復飲食，住院3～10天，平均4.6天，全組無膽道損傷，術(shù)后出血及死亡病例。隨訪1～10個月無并發(fā)癥。

3 討論

微創(chuàng)外科是現(xiàn)代臨床醫(yī)學發(fā)展的趨勢 [1] ，DMIC是隨著MC和LC發(fā)展而興起的微創(chuàng)外科高新技術(shù)，與MC的主要不同點是：MC只是將傳統(tǒng)CC切口變小，而DMIC是利用LC的現(xiàn)代醫(yī)療器械鈦夾鉗、分離鉗、同時使用冷光源窄小拉鉤深部照明為其提供技術(shù)上的可行性。手術(shù)操作是在直視下進行的，層次清楚、解剖定位準確、容易把握術(shù)中情況或意外問題的處理。無需中轉(zhuǎn)手術(shù)，必要時可延長切口成為MC、CC。

與CC、MC、LC比較，綜合整體效果DMIC具有以下優(yōu)越性：（1）術(shù)前無須備皮、下胃管；（2）切口小，不切斷肌肉，對腹壁創(chuàng)傷輕，術(shù)后疼痛輕，8～10h即可下床活動，24h后可恢復飲食；（3）無須人工氣腹；（4）術(shù)式創(chuàng)新，膽囊床剝離采用“漿膜下膽囊板平面剝離法”從而簡化手術(shù)操作，快捷、安全、出血少；（5）住院時間短，無須拆線，切口瘢痕微小。

克服DMIC潛在危險性應(yīng)注意以下幾點[2，3]：（1）術(shù)者必須具備嫻熟的CC及MC手術(shù)技術(shù)和應(yīng)變能力。（2）由于手術(shù)視野窄小，助手的主動配合很困難，每個操作細節(jié)要求高精度、仔細準確。（3）病例選擇以單純膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊良性腺瘤為主； （4）術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整冷光源拉鉤位置，保證良好的術(shù)野顯露及照明。（5）分離Calot三角時，不用電刀以免灼傷膽道及血管。（6）有出血時吸凈，保持術(shù)野清晰，切勿盲目鉗夾。（7）對于Calot三角解剖關(guān)系模糊者 膽囊管及膽囊動脈標記線不可過分提拉，可采用“順逆結(jié)合法”兩次辨認膽囊管、膽囊動脈，可以充分避免副損傷。（8）必須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證遵循安全第一的原則，不受初始切口的束縛勉強操作，因病變或技術(shù)因素困難時，應(yīng)果斷擴大切口。

我們認為以下幾種情況應(yīng)當做為相對禁忌證：1Mirrizzis綜合征；2）右上腹有手術(shù)史，估計Calot三角瘢痕重、粘連重，不易分離； 3）膽囊過大，急性發(fā)病超過72h或有膽囊穿孔，膽汁性腹膜炎者； 4）膽囊萎縮或術(shù)前檢查提示膽囊位置及局部解剖變異者；5）可疑性膽囊、膽管惡性腫瘤；6）伴有肝硬化、門脈高壓。

目前DMIC存在一些不足之處：1）對膽囊床直視剝離顯露存在不足；2）助手無法持續(xù)清晰看到術(shù)野，對術(shù)者操作不當無法及時提醒；3）助手只能做到顯露術(shù)野，無法與術(shù)者進行操作配合，尤其是在手術(shù)不順利或發(fā)生意外情況時，只能靠術(shù)者一人進行操作。 王鵬 [2] 等提出應(yīng)用視屏轉(zhuǎn)換系統(tǒng)將術(shù)野反映到電視屏幕上以擴大視野，使術(shù)野對所有參與手術(shù)者都能有良好顯露，在一定程度上可彌補該術(shù)式不足。

參考文獻：

[1] 華積德.微創(chuàng)外科是臨床醫(yī)學發(fā)展的趨勢.中國實用外科雜志[J]2002，22（10）：577-578.

[2] 王鵬，孫朝英，田學軍，等.微創(chuàng)無痛膽囊切除術(shù)122例.中華外科雜志[J]1999，37（9）：576.

[3] 王鵬，孫朝英，田學軍，等.直視微創(chuàng)無痛膽道手術(shù)的研究（附322例報告）[J]中華實用醫(yī)學，2002，4（1）：24-28.