楊美芬

【關(guān)鍵詞】 極低體重兒；呼吸管理；救治

極低體重兒是指體重低于1500g的新生兒，由于孕期短，各器官生長、發(fā)育不成熟，對外界適應(yīng)能力差，易發(fā)生各種并發(fā)癥，死亡率高，而呼吸管理是極低體重兒得以存活的關(guān)鍵因素，為了提高極低體重兒的成活率，減少死亡率及后遺癥，提高該類患兒的生命質(zhì)量，我們對2008年1月至2012年6月收治的35例極低體重兒采取了一系列的綜合管理及急救措施。并積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，在這樣經(jīng)濟欠發(fā)達，無條件使用人工合成肺泡表面活性的地區(qū)，仍取得了較為滿意的效果。本文介紹的主要是呼吸的管理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 35例患兒中，男16例，女19例，胎齡最小28+3周，最大34+5周，平均31.6周，出生體重最小900g，最大1450 g，平均1380 g。雙胞胎8例，全部患兒均有一種或一種以上的并發(fā)癥，其中低體溫33例，呼吸暫停29例，硬腫癥32例，高膽紅素血癥35例，顱內(nèi)出血17例，缺氧缺血性腦病7例，貧血12例，紅細胞增多1例，呼吸窘迫綜合征15例，肺炎7例，敗血癥3例。

1.2 方法

1.2.1 一般吸氧 主要是鼻導(dǎo)管吸氧和暖箱吸氧。嚴格按照早產(chǎn)兒用氧指南，根據(jù)血氣分析或TcSO2調(diào)整吸入氧濃度，嚴密監(jiān)測TcSO2使之維持在88-93%左右。35例新生兒均使用過暖箱吸氧。

1.2.2 機械通氣 對有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征，肺炎及呼吸暫停的病例使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）。該組病人共16例使用了CPAP，有4人在應(yīng)用CPAP后呼吸困難無好轉(zhuǎn)而使用了氣管插管機械通氣。通常使用SIMV模式，允許存在自主呼吸，同時減少肺氣壓傷的產(chǎn)生并有利于撤機。

1.2.3 呼吸暫停的防治 在發(fā)生呼吸暫停時首先予以物理刺激，如托背彈足底，出現(xiàn)青紫給予氣囊給氧。在使用上述方法后癥狀無好轉(zhuǎn)時可使用藥物治療，常用的是氨茶堿和納洛酮。如是繼發(fā)性的呼吸暫停，重點是治療原發(fā)病（包括抗感染，體位喂養(yǎng)，輸壓縮紅細胞等）。該組病例有29例使用過上述一種或2種方法。

1.2.4 慢性肺部疾?。˙PD）的防治

1.2.4.1 BPD的預(yù)防 極低體重兒由于使用正壓人工通氣，高濃度給氧，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟等因素，很容易發(fā)生BPD。所以BPD的發(fā)生以預(yù)防為主，盡可能使用低的壓力和氧濃度，使TcSO2維持在88-93%左右?；騊aO2維持在50-70 mmHg，PaCO2維持在40-50mmHg。本組病例中有10例發(fā)生不同程度的BPD，其中有8例使用過鼻塞CPAP。主要表現(xiàn)為不能停氧，反復(fù)呼吸暫停，胸片有15例表現(xiàn)為顆粒狀陰影，2例表現(xiàn)為蜂窩狀氣囊腫。

1.2.4.2 BPD的治療 ①營養(yǎng)及液體療法：35例患兒在早期均采取了胃管喂養(yǎng)，有27例采取了靜脈營養(yǎng)，使其熱卡維持在每日100-150kcal/kg。體重增長在每日20-30g。3例因貧血重而輸注懸浮紅細胞，8例輸注血漿。同時因BPD的發(fā)生與液體量過多、肺水腫有關(guān)，因此適當限制液體入量，每天100-120ml/kg。如考慮有上述因素存在，使用小劑量利尿劑，多采用速尿靜推。②糖皮質(zhì)激素：具有抗炎作用，但應(yīng)用的不多。③抗感染治療：BPD患兒常并發(fā)肺部感染，而肺部感染又促使了BPD的發(fā)生和發(fā)展，抗感染治療非常重要，對嚴重感染者使用靜脈丙種球蛋白。④氧療：患兒發(fā)生BPD后，對氧療甚至呼吸機產(chǎn)生了依賴，常需長時間使用氧療，所以在氧療時盡可能使用低的壓力和氧濃度，使PaO2維持在50-70 mmHg，PaCO2維持在40-50mmHg。并采取循序漸進的方式改為間斷吸氧直至脫氧。

2 結(jié) 果

35例極低體重兒經(jīng)過采取多方面綜合救治措施^[1]（包括出生前使用地塞米松進行干預(yù)，出生后進行積極的復(fù)蘇，評估全身情況；保暖；呼吸的管理；動脈導(dǎo)管開放的治療；感染的防治；保持血糖的穩(wěn)定；消化問題的處理；營養(yǎng)的支持；內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；貧血及黃疸的治療等）后均獲好轉(zhuǎn)出院。最長住院時間為42天，最短時間為18天，平均住院天數(shù)29天，出院時平均體重增長410g，可以脫氧，正常喂養(yǎng)，取得了滿意的效果

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，綜合救治措施的不斷完善，極低出生體重兒的存活率逐年提高，其中呼吸的管理在該類患兒的存活、生長發(fā)育和減少后遺癥中的作用又顯得尤為重要。在呼吸的管理中主要是氧療和機械通氣的合理應(yīng)用及呼吸暫停和BPD的防治。

在極低體重兒，呼吸暫停與發(fā)生腦損傷、腦室周圍白質(zhì)軟化有相關(guān)性。呼吸暫?？梢允窃l(fā)性、繼發(fā)性或混合性。所以呼吸暫停的治療策略主要是針對原發(fā)病的治療^[2]

BPD也是極低體重兒最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，也是嬰兒期慢性呼吸系統(tǒng)疾病的主要病因，嚴重影響此類患兒的存活率及生活質(zhì)量^[3]。BPD由多種因素引起，其本質(zhì)是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，氧中毒、氣壓傷或容量傷以及感染或炎癥等各種不利因素對發(fā)育不成熟的肺導(dǎo)致的損傷，以及損傷后肺組織異常修復(fù)。所以BPD的防治也主要是針對病因及發(fā)病機制進行阻斷^[4]。

極低體重兒的死亡率與胎齡、體重成反比，而與并發(fā)癥成正比，對極低體重兒的綜合管理比藥物更為重要。尤其是出生后的最初幾天，而其中呼吸的管理又起到了很關(guān)鍵的作用，包括出生前、生產(chǎn)時及生后的處理。出生前的處理主要是對可能發(fā)生早產(chǎn)者，盡快完成對其促胎肺成熟的預(yù)防，本組中22例在產(chǎn)前使用過地塞米松進行干預(yù)，出生后呼吸暫停及BPD的發(fā)生率就明顯地較無干預(yù)者減少。出生時的處理主要是對窒息兒的積極復(fù)蘇及合理的氧療。

參考文獻

[1] 陳超，魏克倫，姚裕家，等.早產(chǎn)兒管理指南.中華兒科雜志，2006，44（3）：188-191.

[2] 杜立中.極低體重兒呼吸暫停的有關(guān)問題.中國實用兒科雜志，2002，7（7）：393-395.

[3] K Spears，C Cheney and J Zerzan.Low plasma retinol concentrations increase the risk of developing bronchopulmonary dysplasia and long-term respiratory disability in very-low-birth-weight infants.American Journal of Clinical Nutrition，Vol.80，No.6，1589-1594，December 2004.

[4] 常立文.新生兒支氣管肺發(fā)育不良診治進展.臨床兒科雜志，2007，25（3）：161-166.