王率等

【摘要】 目的 探討痔-前列腺增生綜合癥的病因。方法 對(duì)我院107例男性痔瘡合并前列腺增生的患者進(jìn)行回顧性分析，按年齡分組，行肛門(mén)鏡及前列腺指診或前列腺超聲檢查。治療上患者分三組，A組先行切除痔再治療BPH，B組先行切除BPH再切除痔，C組在口服保列治同時(shí)行痔瘡切除術(shù)，各組的療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 A組臨床治愈率63%，B組臨床治愈率20%，C組臨床治愈率89%。A、B、C三組治愈率X2檢驗(yàn)，P≤0.5。結(jié)論 痔-前列腺增生二者不是平行關(guān)系，前列腺增生也是引起痔癥狀出現(xiàn)主要因素。

【關(guān)鍵詞】 痔-前列腺增生綜合癥；病因；治療；臨床分析

痔-前列腺增生綜合癥（hemorrhoido-prostatic hyperplasia syndrome，HP）即前列腺增生癥（BPH）與痔的伴發(fā)率很高，國(guó)內(nèi)報(bào)告為31.4%-91.3%不等，一般多為40歲以上中老年男性，45歲患者占23%，60歲-85歲患者占78%.有部分患者同時(shí)伴發(fā)陽(yáng)痿，即痔-前列腺肥大-陽(yáng)痿綜合癥（HPI）。HPI患者往往可在肛腸科或泌尿科同時(shí)就診，故其發(fā)病率的有關(guān)報(bào)道各異，前者報(bào)道為1%-3%，而后者高達(dá)95%以上，在肛腸科就診者其內(nèi)痔較重，多為III度或混合痔，而在泌尿科就診者，內(nèi)痔癥狀較輕。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院收治的247例痔瘡和前列腺增生患者中HPI患者107例占43%，45歲痔合并前列腺增生的患者占16%，60歲-85歲患者占82%.同時(shí)伴發(fā)陽(yáng)痿，即痔-前列腺肥大-陽(yáng)痿綜合癥（HPI）占2%。

1.2 方法 本研究把107例HP患者隨機(jī)平均分組，每組分別為35、36、36。A組：先切除痔再治療前列腺增生；B組：先切除前列腺增生，再治療痔；C組：在痔前列增生同時(shí)（口服保列治或中藥治療）行痔切除術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 三組HP患者療效情況對(duì)比 見(jiàn)表1。

3 討 論

3.1 病因與表現(xiàn) 痔伴發(fā)前列腺增生（HP）或陽(yáng)痿的病因?qū)W目前尚未完全了解，可能與以下因素有關(guān)。

3.1.1 解剖學(xué)因素 前列腺與肛直腸在胎生期共同起源于泄殖腔。成人的終末直腸是肛墊的所在地，其前方與前列腺緊鄰，二者有同一的血管，神經(jīng)分布。由于肛墊與前列腺在解剖學(xué)上密切相關(guān)，因而有些學(xué)者對(duì)痔伴發(fā)BPH或陽(yáng)痿的三聯(lián)征得病因?qū)W，做出種種推測(cè)，大致有以下3種說(shuō)法。①BPH是痔的病因。因前列腺增生，肥大可向后突出，壓迫直腸前壁，有時(shí)可導(dǎo)致排便困難，或便秘，加重直腸靜脈叢的淤血。擴(kuò)張而成痔。此外，BPH患者因排尿困難，往往不得不增加腹壓，從而加重了痔的發(fā)展，前列腺靜脈叢充血可導(dǎo)致陰莖靜脈擴(kuò)張，引起陽(yáng)痿。②痔是BPH的病因。解剖學(xué)上痔靜脈叢與前列腺靜脈叢相互交通，因而痔充血可致前列腺肥大，臨床上也證實(shí)，痔切除后，有80%以上的HPI患者的BPH癥狀得到緩解，性生活方面也得到明顯改善。③門(mén)靜脈反流是HP或HPI的病因。Shafik通過(guò)血管造影研究發(fā)現(xiàn)，肛墊外膜下靜脈叢與前列腺叢之間有交通支相連，這些交通支，作者命名為痔生殖靜脈，屬于門(mén)靜脈系的直腸上靜脈，通過(guò)痔生殖靜脈與痔靜脈叢和前列腺靜脈叢相交通，痔生殖靜脈為單向性循環(huán)，即只允許血液從痔流向前列腺，而不作反向流動(dòng)。因此，由陰莖背靜脈注入前列腺叢鋇劑，不會(huì)反流至痔靜脈叢。上述解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，可以設(shè)想，門(mén)脈的血液在一定條件下通過(guò)上述途徑，不僅可至肛墊，而且可至前列腺，陰莖等尿生殖器官。如，門(mén)脈高壓，腹腔腫瘤，慢性肝病和肝硬化等，均可引起門(mén)脈血流反流，此時(shí)不僅痔充血的癥狀加重，而門(mén)脈中因有來(lái)自結(jié)直腸的毒素或細(xì)菌，可侵襲尿生殖器官，引起非特異性前列腺炎，導(dǎo)致前列腺增生，肥大。除此之外，痔及其他肛門(mén)病存在，如肛竇炎，肛瘺，肛周膿腫等非門(mén)脈源性疾病，不僅引起肛直腸區(qū)充血，也可通過(guò)痔直腸靜脈，使前列腺遭到侵襲而充血，同時(shí)使其更易患來(lái)自門(mén)脈的感染，臨床證實(shí)，繼發(fā)于痔充血的前列腺充血的患者，可見(jiàn)尿道中有非特異性分泌物。HPI患者的陽(yáng)痿癥狀繼發(fā)于慢性前列腺炎。Shafik通過(guò)直腸門(mén)-體循環(huán)的研究提出的上述直腸-尿生殖道綜合癥的假說(shuō)，可能有助于理解痔，前列腺肥大，陽(yáng)痿三者的發(fā)病原因和內(nèi)在的聯(lián)系。

3.1.2 激素因素 肛墊，前列腺，陰莖同屬激素依賴(lài)性器官，目前認(rèn)為，性激素平衡失調(diào)可能導(dǎo)致痔-前列腺增生癥（HP）或痔-前列腺肥大-陽(yáng)痿綜合癥（HPI）①單純雄激素不能誘發(fā)BPI，雄激素（包括睪酮與雙氫睪酮）對(duì)維持和調(diào)控前列腺生長(zhǎng)有重要作用。Mostofi（1970）強(qiáng)調(diào)指出，前列腺的功能和發(fā)育必須依靠一定量的雄激素，但是，實(shí)驗(yàn)證明，雄激素對(duì)不能誘發(fā)BPH，BP與雄激素量多少并不存在平行關(guān)系。②雌激素對(duì)雄激素有雙向調(diào)節(jié)作用，處于中年期的男性，雌激素，雄激素保持平衡，隨年齡增長(zhǎng)，這種平衡被破壞，從而使間質(zhì)增生，間質(zhì)產(chǎn)生各種因子，最終導(dǎo)致前列腺異常的增生。故雌激素是HP或HPI得病因，肛墊，前列腺于陰莖同屬于激素依賴(lài)性器官，據(jù)近代研究，肛墊組織內(nèi)不僅有雌激素受體，還要類(lèi)似正常的乳腺組織，前列腺組織中不僅有雄激素受體，還有雌激素和催乳激素受體.肛墊，前列腺，陰莖三者的功能同受下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)節(jié)。正常時(shí)，下丘腦分泌促性腺激素釋放激素。刺激垂體釋放黃體生成素和卵泡刺激素。雌激素過(guò)多或雌雄激素平衡失調(diào)都會(huì)影響肛墊，前列腺，陰莖的功能和形態(tài)改變。正常男性血游離睪酮隨年齡增長(zhǎng)而降低，血清中雌激素水平隨年齡增長(zhǎng)而增加。50歲以上男性血液中總雌二醇水平可增加至56%，大量的雌激素，一方面可刺激神經(jīng)垂體大量分泌催乳素（PRL）（高催乳素血癥），作用于前列腺內(nèi)催乳素受體，促使前列腺細(xì)胞增生，誘發(fā)BPH，另一方面作用于肛墊內(nèi)雌激素受體和乳腺組織，促使肛墊充血腫脹，痔的癥狀加重。臨床證實(shí)，45歲以后，不僅是BPH發(fā)病率的高峰期，而且是痔發(fā)病的高峰期。女性經(jīng)前期常出項(xiàng)肛墊腫脹類(lèi)似“痔”的特征，與雌激素的水平升高有關(guān)。睪丸分泌的睪酮對(duì)陰莖勃起期主要作用，任何導(dǎo)致血睪酮水平降低的因素，幾乎不可避免的發(fā)生陽(yáng)痿，老年男性血睪酮量過(guò)低或下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)節(jié)異常，均可引起睪丸的功能障礙并導(dǎo)致陽(yáng)痿，因此，雌激素分泌失?；虼?，雄激素水平失調(diào)可能是HP或HPI發(fā)病的主要原因。

3.2 治療 HP或HPI的治療往往由肛腸科和泌尿科分別進(jìn)行。因病因不明療法不同，主張痔病主因論者偏重先治療痔，而主張BPH主因論者則相反，偏重于先治療BPH后治療痔。先分別介紹如下：

3.2.1 先切除痔再治療BPH 李潤(rùn)庭報(bào)道34例HPI患者，經(jīng)痔切除后，按中醫(yī)辨證，通經(jīng)活血，溫?zé)崽N(yùn)結(jié)，加以論治，服用消痔尿通，有80%患者在排尿，性生活等方面出現(xiàn)較為明顯的改變。朱方銀報(bào)告2例HPI患者，同樣先切除痔，再按中醫(yī)辨證，濕熱下注，淤阻脈絡(luò)，濕盛火衰，內(nèi)服三黃湯，四物湯，枳柏六味湯，每日1劑，分3次服。治療15天后，內(nèi)痔術(shù)后創(chuàng)面愈合，肛門(mén)指檢前列腺縮小，1個(gè)月后性生活恢復(fù)正常，隨訪8年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。故長(zhǎng)期痔病充血回導(dǎo)致前列腺肥大，故切除痔是首選。

3.2.2 先切除BPH再治療痔 沈福田BPH是痔的病因，不應(yīng)把痔作為主要病癥，輕易作出單純處理痔的決定，他用川參通治療274例患者，89.8%的患者前列腺增生的臨床癥狀消失或排尿癥狀明顯改善，同時(shí)有74%的患者痔病癥狀也明顯有改善。在肛門(mén)鏡檢中痔核明顯縮小外脫減輕，糜爛的黏膜得到一定修復(fù)。

3.2.3 上述兩種療法的對(duì)比 金虎報(bào)告58例HP患者，分組對(duì)比后得出：BPH靜止期，沒(méi)有明顯的梗阻癥狀，則不需要用藥治療。部分患者的前列腺增生到一定程度即不再發(fā)展，還有一部分患者增生病情發(fā)展很緩慢，而且各自耐受癥狀的程度有很大的差異，這些患者應(yīng)按照國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）進(jìn)行評(píng)估，癥狀輕微的可采用觀察性等待，如果已影響正常排尿生理，癥狀明顯時(shí)，則應(yīng)及時(shí)早進(jìn)行治療。

總之，痔-前列腺增生綜合癥的發(fā)病率很高，病因?qū)W目前尚未完全了解，痔-前列腺增生二者不是平行關(guān)系，前列腺增生與痔二者互相誘發(fā)的主要因素。HP或HPI的治療往往由肛腸科和泌尿科分別進(jìn)行。因病因不明療法不同，主張痔病主因論者偏重先治療痔，而主張BPH主因論者則相反，偏重于先治療BPH后治療痔。

參考文獻(xiàn)

[1] 金虎，金偉森，張東銘.現(xiàn)代肛腸病學(xué)[M].1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：276-279.

[2] 金虎.中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用肛腸外科學(xué)[M].北京：軍事誼文出版社，1995：289-310.

[3] 張東銘.痔病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[4] 李東冰.銅離子電化學(xué)療法治療痔[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（1）：40-42.

[5] 傅傳剛.重視PPH在痔治療的合理應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（6）：436-437.

[6] 金虎，金偉森.直腸肛門(mén)疾病臨床治療進(jìn)展[J].武警醫(yī)學(xué)，2006，10（17）：723-725.

[7] 金虎，金偉森.痔療法的適應(yīng)證選擇及注意事項(xiàng)[J].武警醫(yī)學(xué)，2007，12（18）：885-888.

[8] 鄒志琨，呂俊江.痔與前列腺增生的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2000，40（9）：59.

[9] 張東銘.大腸肛門(mén)局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].1版.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2009.01.01：43-63.