王文娣

畢朝忠（1941-），主任中醫(yī)師，重慶市名中醫(yī)，重慶市首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師。曾任重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事，重慶市中醫(yī)學(xué)會熱病專委，重慶市中醫(yī)高級職稱評審委員會委員，重慶市沙坪壩區(qū)第九屆政協(xié)委員，重慶市沙坪壩區(qū)醫(yī)藥學(xué)會副會長。從醫(yī)四十載，孜孜求索，勤求古訓(xùn)，博采眾方，以中醫(yī)內(nèi)科、兒科、皮膚科見長，在治療肺系疾病、腎臟疾病、脾胃疾病、心腦疾病、皮膚疾病等方面頗有建樹。臨床中以望、聞、問、切四診為本，結(jié)合現(xiàn)代診療手段，辯證與辯病相結(jié)合，學(xué)術(shù)上注重整體觀念，治病必求其本。曾在《中醫(yī)雜志》、《中國中醫(yī)急癥》、《新中醫(yī)》等發(fā)表論文20余篇，獲重慶市衛(wèi)生科技進(jìn)步三等獎、省部級優(yōu)秀論文一等獎等項獎勵。

【關(guān)鍵詞】冠心??；病因病機(jī)；治療經(jīng)驗

畢朝忠主任中醫(yī)師為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作40余年，在冠心病的治療方面，遣方用藥頗有獨到之處，現(xiàn)將其治療冠心病的經(jīng)驗介紹如下。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。根據(jù)其發(fā)病的特點，可以歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”“心痛”范疇，而急性冠脈綜合征與中醫(yī)學(xué)的“厥心痛，真心痛，猝心痛”發(fā)病特征相似。本篇中討論的冠心病引起的胸痹心痛病位在心，而需除外以胸痹心痛為主要癥狀的其他疾病。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對胸痹心痛病因病機(jī)的認(rèn)識，首先為寒邪侵襲，《內(nèi)經(jīng)》中多處提及，如《素問，至真要大論》“寒淫所勝，血變脈中，…民病厥心痛”。說明了寒邪入侵，凝于脈中，心脈痹阻而發(fā)為心痛的病機(jī)。其次為熱邪犯心，《素問，刺熱》云“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛”。其所指情志不舒，郁而化熱，熱甚則邪正相爭故引起心痛。第三為飲食不節(jié)，《素問。經(jīng)脈別論》云“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，”說明飲食經(jīng)過脾胃的運化后，氣精微滋養(yǎng)于心脈，既可助陽化氣而有利，又可生陰化濁而有害。若飲食偏嗜，尤其偏嗜咸食則脈澀，氣血不通而發(fā)生心痛。第四為七情內(nèi)傷，七情過激，情志不遂則導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣機(jī)升降失常，氣滯則血瘀，血瘀則心脈痹阻而發(fā)本病。《素問.五臟生成論》云“心痹，得之外疾思慮而心虛，故邪從之。”指出思慮過度損傷心氣，病邪趁虛而入的病機(jī)。第五為痰瘀阻滯，《素問，至真要大論》指出“歲太陰在泉，…民病飲積，心痛”指出痰飲瘀積為心痛的發(fā)病原因之一。第六為它臟病變及心。人體是有機(jī)的整體，臟腑之間密切相連，對于心痛胸痹的病因病機(jī)的認(rèn)識，畢老師強(qiáng)調(diào)了因脾胃虛弱導(dǎo)致心痛胸痹的發(fā)生。畢老師認(rèn)為脾胃與心根據(jù)五行生克制化，心臟和脾胃為母子關(guān)系，若母病及子或子盜母氣均可因脾胃失調(diào)而波及心臟。脾主運化，為水谷精微化生之本，一旦脾胃虛衰，運化失職，無以滋養(yǎng)心陽。心主血脈，賴心氣心陽以鼓動推行，心氣資始于腎氣，資助于宗氣。心臟血脈中氣血之盈虧，實與脾胃有密切聯(lián)系。故臨床我們所見的許多冠心病患者都是由于脾氣虧虛后導(dǎo)致心氣不足。而在心氣虛的基礎(chǔ)上，患者還可能出現(xiàn)心陽不振，心陰不足，心血虧虛等不同程度的氣血陰陽失調(diào)成為發(fā)病的本虛。情志不暢，氣機(jī)阻滯，或為虛寒體質(zhì)，寒凝心脈，都是在瘀阻心脈的基礎(chǔ)上伴隨不同程度的痰濁，氣滯和寒凝等癥狀出現(xiàn)標(biāo)實。總之該病總的病機(jī)為氣虛血瘀。

基本治法

通過對胸痹心痛病因的總結(jié)，概括其基本病機(jī)是“本虛標(biāo)實”，而中醫(yī)理論的“治病必求于本”，通過辯證論治，以調(diào)理脾胃為本，兼治寒凝，氣滯，血瘀，痰飲等標(biāo)，標(biāo)本兼治治療胸痹心痛。

2 從脾胃分型論治冠心病

基于對冠心病的認(rèn)識，畢老師以自制的當(dāng)歸川芎散為治療冠心病的基礎(chǔ)方，方中君藥當(dāng)歸補(bǔ)血活血，補(bǔ)血以養(yǎng)心。川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛。配伍青皮，陳皮理氣健脾，五味子養(yǎng)心安神?，F(xiàn)代藥理研究，當(dāng)歸具有促進(jìn)血紅蛋白及紅細(xì)胞的生成，擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，改善外周循環(huán)，抗心肌缺血。川芎為“血中氣藥”，川芎嗪能抑制血管收縮，擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌缺氧及腸系膜微循環(huán)。當(dāng)歸川芎在補(bǔ)血的同時兼顧行氣活血，“氣行則血行”，達(dá)到事半功倍的作用。青皮陳皮這對行氣藥，寬胸理氣以推動氣行。心的生理功能是“主血脈”和“主神志”。在冠心病引起的心痛胸痹患者中，心氣不足，心脈不暢，則心神失養(yǎng)，心神不寧。心氣不足，血行不暢則出現(xiàn)營血虧虛，不能奉養(yǎng)心神，從這一指導(dǎo)思想出發(fā)，畢老師在當(dāng)歸川芎散中運用五味子，補(bǔ)心脾氣，養(yǎng)心安神，使心神的安定對心主血脈的運行起到重要的輔助作用。再以當(dāng)歸川芎散為基礎(chǔ)方分型配合其他方劑加減化裁使用。對于脾胃虛弱，氣虛不運的，治以健脾胃，補(bǔ)中氣，加用香砂六君子湯。而對于中氣虛弱下陷的患者，則加用補(bǔ)中益氣湯。對于氣虛血少，心脾兩虛的患者，則加用歸脾湯或六君子湯治療，若舌有瘀點，脈細(xì)澀者，加炒白芍，紅花加強(qiáng)活血化瘀的作用；若心血不足，失眠多夢的患者，加酸棗仁，炙遠(yuǎn)志等藥物養(yǎng)心安神。對于脾陽虛衰引起的痰凝血瘀心痛，由于脾陽虛衰導(dǎo)致中焦虛寒者，可選用當(dāng)歸川芎散加附子理中湯治療，并隨證加用桂枝，肉桂，小茴香等藥物溫散寒邪，降逆通絡(luò)而止痛。因脾陽不振，不能溫陽行水導(dǎo)致水濕內(nèi)停，犯溢肌膚的患者，可加用實脾飲以調(diào)理脾胃，溫陽行水。因濕濁內(nèi)盛，脾失健運者，治以當(dāng)歸川芎散加平胃散芳香化濕，行氣和胃。濕熱痹阻者可加用甘露消毒丹以宣暢氣機(jī)，清化濕熱。脾不健運，痰濁痹阻者，方加用瓜蔞薤白半夏湯化濕祛痰，宣通胸陽。以上多種隨證化裁治療均在臨床中取得滿意的療效。