沈德婷

【摘 要】隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，泌尿外科臨床各種管道的應(yīng)用十分廣泛，它與泌尿系統(tǒng)疾病的康復(fù)有著密切關(guān)系，管道引流是泌尿外科治療疾病的重要手段之一。意外拔管及護(hù)理不當(dāng)將會(huì)影響患者的康復(fù)效果，甚至危及生命。本文著重從泌尿外科意外拔管的原因及防護(hù)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】泌尿外科；意外拔管；原因；防護(hù)；進(jìn)展；綜述

泌尿系統(tǒng)是一個(gè)通向外界的復(fù)雜的腔道系統(tǒng)，各種引流管繁多，在留置引流管過程中時(shí)有發(fā)生引流管滑脫現(xiàn)象。意外拔管即非計(jì)劃性拔管，是指管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將管道拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。因此，分析泌尿外科管道意外脫出的原因，采取提前干預(yù)措施，對(duì)有效避免醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全至關(guān)重要[2]?，F(xiàn)對(duì)泌尿外科意外脫管原因及防護(hù)進(jìn)展綜述如下：

1 意外拔管的原因

1.1 患者因素

1.1.1 年齡生理因素 泌尿外科老年患者居多，老年人生理機(jī)能低下，動(dòng)作遲緩，應(yīng)激能力下降，增加了發(fā)生意外的可能性[3-4]。高齡患者情緒不穩(wěn)定，固執(zhí)，對(duì)多種侵入性置管適應(yīng)差，易導(dǎo)致意外拔管發(fā)生。

1.1.2 患者意識(shí)及精神狀態(tài) 意識(shí)不清躁動(dòng)的患者， 缺乏自我控制能力， 四肢活動(dòng)缺乏自主性，易造成自行拔管[5-6]。有資料顯示[7]有患者夜間睡眠做惡夢(mèng)無(wú)意識(shí)拔管，醒后不知拔管。在夜間發(fā)生意外拔管的概率較大，因?yàn)橐归g迷走神經(jīng)興奮，患者易出現(xiàn)精神癥狀。

1.1.3 疾病因素 泌尿外科多為老年人，常伴發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病等。王麗影[5]患者基礎(chǔ)疾病多，精神狀態(tài)不穩(wěn)定，病情反復(fù)，發(fā)生意外拔管的較多。

1.2 管道因素

1.2.1 材料因素 不同理化特性的材質(zhì)對(duì)患者造成的不適感程度不同，包括導(dǎo)管粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性對(duì)組織的化學(xué)刺激等。選擇留置尿管的型號(hào)不合適，增加患者不適感，造成自行拔管[5]。

1.2.2 管道固定不當(dāng) 管道固定不妥是管道風(fēng)險(xiǎn)的主要因素之一[8]。有研究表明[9]插管固定不牢而脫管占意外拔管的9.7% ～47.3%。氣囊尿管氣囊擴(kuò)張有注入空氣或生理鹽水兩種方法，氣囊導(dǎo)尿管自動(dòng)脫出者均發(fā)生于空氣注入法，而且隨著留管時(shí)間的延長(zhǎng)，自動(dòng)脫出的發(fā)生率越高[10-11]，這是因?yàn)榭諝馐菤鈶B(tài)，分子之間間距較大，吸引力相對(duì)較弱， 易引起空氣外泄，至氣囊塌癟，不能引起內(nèi)固定效應(yīng)[11]。采用生理鹽水注入而脫出者主要是注入液體量少于10ml[10]。長(zhǎng)期昏迷患者膀胱逼尿肌松弛，腹壁張力下降，易受外力影響致尿管氣囊變形使尿管失去固定而脫出[12]。耿艷莉，王明秀，賈洪濤[13]等研究表明，皮膚切口縫線離切口皮緣較遠(yuǎn)，縫線固定不牢靠，引流管可在線圈中移動(dòng)，可導(dǎo)致造瘺管脫出；膀胱空虛時(shí)呈三棱錐體狀，而雙J管固定于膀胱三角區(qū)的一端卷曲，按常規(guī)方法拔出尿管時(shí)，氣囊導(dǎo)尿管的氣囊皺褶處容易與雙J管卷曲端纏繞在一起，并牽拉住雙J管，這時(shí)拔出尿管則容易把雙J管一起帶出[14]。

1.3 醫(yī)護(hù)因素

1.3.1 未及時(shí)采取適當(dāng)有效約束 對(duì)煩躁或有拔管傾向的高?；颊?，未采取及時(shí)有效的肢體約束或因約束帶捆綁過松、位置過高或手未被包裹等都可使患者解開約束帶自行拔管。有數(shù)據(jù)顯示，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管者占意外拔管的16.8%～90.3[15]。

1.3.2 缺乏有效的溝通及知識(shí)宣教 插管前未做好健康指導(dǎo)，插管疼痛，部分患者耐受性差，不能接受插管，造成自行拔管。置管后缺乏護(hù)患溝通，不能及時(shí)了解患者的心理變化 ，有些置管患者往往會(huì)緊張、焦慮、尷尬 ，考慮到經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致情緒偏激，自行拔管。

1.3.3 醫(yī)護(hù)操作不當(dāng) 資料顯示[16]醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)引起的意外拔管發(fā)生率為30.6%。行膀朧沖洗時(shí)，穿刺點(diǎn)的位置過于靠近尿道口處，易刺破氣囊層 ，失去氣囊的固定作用[5]。進(jìn)行操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管或?qū)Ч芘で?、折疊、連接脫落等情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)也是引起意外拔管的常見原因。

1.3.4 護(hù)士自身因素 主要是年輕護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫管的各種隱患，對(duì)有拔管傾向的高危人群沒有引起重視，巡視不及時(shí)[17]；

2 防范對(duì)策

2.1 加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn) 定期組織護(hù)士進(jìn)行意外拔管的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，要求護(hù)士撐握發(fā)生意外拔管的緊急預(yù)案及處理流程；加強(qiáng)管道風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育及管道護(hù)理技能的培訓(xùn)[18]；護(hù)理人員應(yīng)掌握留置管道操作規(guī)程和注意事項(xiàng)，了解意外拔管發(fā)生的不良后果。

2.2 規(guī)范操作 在醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，在給患者翻身拍背、更換床單或搬運(yùn)過床時(shí)，要將引流管留有足夠長(zhǎng)度，并注意患者雙手放置位置，操作完畢后，檢查引流管固定情況，并立即將躁動(dòng)患者雙手重新約束固定好。

2.3 有效固定管道 選擇適當(dāng)有效的固定方法，防止引流管內(nèi)外移動(dòng)。調(diào)整尿管與尿道平齊后用膠布固定于大腿內(nèi)側(cè)，可減輕尿管對(duì)尿道的壓迫與刺激，以便于患者翻身、活動(dòng)[19]；氣囊注水量不宜過少，也不能超過氣囊的規(guī)定容量，過量注水會(huì)造成氣囊破裂[20]；

2.4 加強(qiáng)護(hù)患溝通及健康教育 溝通一直被認(rèn)為是有效防止意外拔管的對(duì)策之一[21]。加強(qiáng)與患者及家屬溝通，加強(qiáng)置管前后、置管期間注意事項(xiàng)的宣教，讓患者及家屬了解意外拔管的嚴(yán)重性、留置管道的作用、出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法； 2.5 有效約束肢體、合理使用鎮(zhèn)靜劑 有研究表明，由于身體約束使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，增加病人的躁動(dòng)而使意外拔管事件增加[22]。但大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)煩躁、神志不清醒，無(wú)法溝通和有拔管傾向或曾有拔管行為的患者應(yīng)給予有效、合適的肢體約束，并經(jīng)常檢查其可靠性[23]。

2.6 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 鄧文秀，何勤忠[24]采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)留置管道患者的規(guī)范操作流程，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制， 掌握管道護(hù)理的有效措施， 可以降低管道意外情況的發(fā)生；李曉玲，章驊瑛，陳雨等[25]采用自制的泌尿外科管道護(hù)理質(zhì)量考核表，對(duì)管道護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，按表要求進(jìn)行護(hù)理及質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2.7 實(shí)行管道標(biāo)識(shí)管理 將管道貼上醒目標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)要規(guī)范、統(tǒng)一、醒目、美觀，體現(xiàn)方便、快捷、實(shí)用原則。

2.8 加強(qiáng)管理 落實(shí)管道管理制度，具體實(shí)施方法，加強(qiáng)責(zé)任心，彈性排班，合理安排護(hù)理人力。

綜上所述，認(rèn)為泌尿外科管道意外脫管的主要原因有患者因素、管道因素、醫(yī)護(hù)因素等，提出了增加護(hù)士防范管道意外的意識(shí)和能力、加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)、加強(qiáng)護(hù)患溝通、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、加強(qiáng)組織管理等護(hù)理措施的落實(shí)，是防止管道意外的有效措施，從而使患者得到安全、有效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳愛萍，蔡虻.ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（10）：934-937.

[2] 甘晚芳.神經(jīng)外科病人非計(jì)劃拔管的原因及防護(hù)進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2011，上旬版（11）：1015-1016.

[3] 王寧蘭，范永紅，張?chǎng)?泌尿外科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范[J].山西醫(yī)藥雜志， 2012，41（6）：615-616.

[4] 何義清.老年泌尿外科手術(shù)患者護(hù)理中的安全隱患及防范措施[J].臨床合理用藥，2012，5（5A）：141-142.

[5] 王麗影 .留置導(dǎo)尿患者非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó) 醫(yī)藥指南，2012，10（24）：292-293.

[6] 趙美劍，李靈麗，麻曉麗.神經(jīng)外科患者發(fā)生管道意外的原因分析及防范對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（3）：258-259.

[7] 薛曉英，徐 霞.普通外科管道意外原因分析及防范[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30（5）：549-550.

[8] 唐紅娟 唐笑青.NICU管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析與對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（1）：181-182.

[9] 方靜，楊海燕，劉漢，等.ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（ 2） ： 37～3.

[10] 李曉玲.氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿相關(guān)問題分析及對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士，2008，學(xué)術(shù)版（9）： 4-5.

[11] 余華.留置氣囊導(dǎo)尿管后存在相關(guān)問題的分析及預(yù)防[J].現(xiàn)代護(hù)理， 2005，11（18）：1494-1495.

[12] 肖彩霞， 史文紅， 趙金苓.顱腦損傷患者膀胱造瘺管脫出的臨床分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（22）：2093-2094.

[13] 耿艷莉，王明秀，賈洪.泌尿外科引流管滑脫原因分析及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（23）：2201-2202.

[14] 許倩.輸尿管鏡術(shù)后拔出尿管時(shí)預(yù)防雙J管脫出的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（12）：1907.

[15] 沈犁.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2006， 41（1）：68-71.

[16] 莊一渝，袁蓮鳳.醫(yī)護(hù)合作減低 ICU 氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率[J]。護(hù)士進(jìn)修雜志， 2007，22（ 5） ： 417 ～ 419.

[17] 彭孔艷.ICU 患者氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及預(yù)防[J].當(dāng)代護(hù) 士， 2011，中旬刊（學(xué)術(shù)版）：7-9.

[18] 李立華，劉顯蘭，李義紅等.留置氣囊導(dǎo)尿管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，中旬刊：128-129.

[19] 楊慧.食管癌根治術(shù)后非計(jì)劃性拔除胃管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（27）：263.

[20] 耿艷莉 .泌尿外科引流管滑脫原因分析及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010， 25（23）：2202.

[21] 莊一渝，袁蓮鳳.醫(yī)護(hù)合作減低ICU氣管插管非計(jì)劃拔管發(fā)生率[J] .護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（5）：417～419.

[22] Ayman K，Ron B，Claudio M.Unplanned extubation in the ICU：Impacton outcome and nursing workload[J].Annals of thoracic medicine，2006（1）：7175.

[23] 史平，林梅，季愛琴.ICU 非計(jì)劃性拔管重置氣管插管的相關(guān)因素及防范措施[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21 （ 4） ： 374～375.

[24] 鄧文秀，何勤忠.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)泌尿外科置管患者的效果觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，（23）2：374-375.

[25] 李曉玲，章驊瑛，陳雨.泌尿外科管道護(hù)理質(zhì)量考核表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，（11）10：974-976.