王曉龍 石聰聰 胡敏 高尚 曹江南

【摘要】矯治效果的長期穩(wěn)定是正畸治療的一個重要目標(biāo)，本文將對生長發(fā)育、口腔不良習(xí)慣、錯類型及嚴(yán)重程度、矯治方法的制定、牙齒、功能、牙周組織、頜骨、保持器等影響正畸治療穩(wěn)定性的因素作一綜述。

【關(guān)鍵詞】正畸；復(fù)發(fā)；穩(wěn)定性；影響因素

【中圖分類號】R783.5【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-196-02

1保持器的佩戴

由于目前使用的保持器很多都是活動保持器，患者的依從性就直接決定了保持的效果。Katherine W.L.Vig[1]提到為了獲得最佳的治療效果，應(yīng)該終身保持，并且提倡使用固定保持器。他發(fā)現(xiàn)保持時間越久，患者戴用保持器依從性越差；比較患者戴用真空壓模保持器（VFR）和Hawley保持器的依從性，發(fā)現(xiàn)早期階段患者戴用VFR較好，但是Hawley保持器的長期依從性較好；在保持效率方面，兩種保持器保持上頜牙弓效果相似，但是VFR在保持下頜牙弓上效果較好。

2 咬合關(guān)系

2.1牙齒排列的復(fù)發(fā)： 牙齒排列的復(fù)發(fā)，主要與牙列的擁擠有關(guān)，包括牙扭轉(zhuǎn)和唇舌向錯位復(fù)發(fā)。 Southar研究結(jié)果表明：在下頜牙列中存在著一種持續(xù)的，能維持相鄰牙齒處在一種緊密接觸狀態(tài)的力量，當(dāng)受到負荷時而得到加強，這是導(dǎo)致下前牙擁擠復(fù)發(fā)的主要原因。

近年來，嵴上纖維環(huán)切術(shù)防治療扭轉(zhuǎn)牙矯治術(shù)后復(fù)發(fā)取得了明顯效果。李朝暉等人通過對53顆扭轉(zhuǎn)牙矯治后進行分析，結(jié)果非手術(shù)組扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率為21.43%，手術(shù)組扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率為0，差異有顯著性，認為嵴上纖維環(huán)切術(shù)為防止扭轉(zhuǎn)牙矯正術(shù)后復(fù)發(fā)的簡單可行，實用方法。

2.2 安氏II類的復(fù)發(fā)：

安氏II類在治療結(jié)束時所獲得的良好中性磨牙關(guān)系是否能夠得以保持，是許多正畸醫(yī)生擔(dān)心的問題。Pancherz對Herbst矯正器治療的安氏II類患者的追蹤結(jié)果表明磨牙關(guān)系有明顯的復(fù)發(fā). 蔡巧玲[2]對20例成人安氏II 類患者經(jīng)固定正畸治療前后及保持后石膏模型進行測量，發(fā)現(xiàn)患者的覆覆蓋在保持后均出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)只是在一定范圍內(nèi)發(fā)生，說明正畸治療結(jié)束保持后仍保留了大部分的治療結(jié)果，同時印證了在治療中對覆，覆蓋進行過矯正是必要的。

2.3 安氏III類的復(fù)發(fā)：

青少年時的下頜前突或者說骨性三類對臨床醫(yī)生來說仍是一個難題。各種各樣的矯治方案被用來治療骨性三類，例如頦兜，前方牽引裝置，上頜前牽聯(lián)合頦兜治療，以及Frankel III功能矯治器。頦兜推薦用于治療低角的下頜發(fā)育輕度過度的患者。頦兜治療下頜前突的歷史較長，但它的成功率卻并不一定。它的療效可能與治療持續(xù)時間，矯形力的大小方向，以及患者治療時的年齡相關(guān)。這種矯形力適用于處于乳牙列末期或替牙期早期的下頜前突患者。在解決了上下頜骨間的不調(diào)后，佩戴頦兜的力量以及時間都要減小，隨后，在治療后期頦兜就作為一種保持器來使用。頦兜治療只能改變生長方向，不能改變生長量。

2.4 開的復(fù)發(fā)：

開的保持非常重要，因為即使是正頜手術(shù)治療后也存在著較高的復(fù)發(fā)。Lopez—Gravito對矯治后的開患者研究發(fā)現(xiàn)，保持9.5年有36%的病例復(fù)發(fā)。對于舌體大的患者，有學(xué)者提出正畸后進行部分舌切除有利于療效的穩(wěn)定。其次，垂直向生長一般持續(xù)到18-19歲，因此須較長期的戴保持器，一般的活動保持器只能維持牙弓前后向，頰舌向的療效，高位頭帽牽引配合活動保持器是有效的預(yù)防開復(fù)發(fā)的方法。

3其他影響因素

3.1 智齒的影響： Antanas 發(fā)現(xiàn)在第三磨牙存在的情況下下牙列擁擠發(fā)生相對較多，但是不足以證明第三磨牙是引起下牙列擁擠的主要原因。Schoot發(fā)現(xiàn)不論第三磨牙的存在與否，擁擠的復(fù)發(fā)程度無明顯區(qū)別。但是TE Southard研究發(fā)現(xiàn)未萌的第三磨牙并沒有明顯的向近中的力量。所以第三磨牙究竟會不會導(dǎo)致?lián)頂D復(fù)發(fā)，仍然是一個有爭議的問題。

3.2 不良習(xí)慣的影響： 口腔不良習(xí)慣是造成錯畸形的一個重要原因，若在正畸治療結(jié)束時，仍未破除口腔不良習(xí)慣，容易導(dǎo)致錯畸形的復(fù)發(fā)，比如異常吞咽伸舌習(xí)慣導(dǎo)致開畸形復(fù)發(fā)。究竟是異常吞咽伸舌習(xí)慣引起開，還是開引起了伸舌習(xí)慣，目前仍未有區(qū)分手段。但異常吞咽方式尤其是頻繁吞咽伸舌行為對上下切牙的不良的壓力影響是公認肯定的，并且這種習(xí)慣難以糾正。Kohtaro利用肌電測量儀對一例開患者矯治結(jié)束后舌肌活動進行測量，發(fā)現(xiàn)舌肌仍維持正畸治療之前的活動狀態(tài)，仍然有異常吞咽吐舌及咬舌習(xí)慣。至于不良習(xí)慣造成異常的口周肌力是否會導(dǎo)致錯畸形，這一觀點仍缺乏實驗依據(jù)，有待于進一步的實驗提供證據(jù)。

3.3是否配合肌功能治療： Ann將單純正畸治療組和正畸-肌功能聯(lián)合治療的前牙開患者的復(fù)發(fā)程度進行對比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的患者前牙開復(fù)發(fā)程度較輕。

3.4牙周組織及牙齦纖維： Wendy S研究了復(fù)發(fā)與牙槽骨支持及牙根吸收的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組存在更多的牙根吸收及更為顯著的牙槽骨水平喪失，復(fù)發(fā)較多的組治療時間也較長。提示正畸醫(yī)生在治療過程中要注意維護健康的牙周組織，以獲得穩(wěn)定的矯治效果。

3.5牙齒及頜骨的大小形態(tài)：

關(guān)于牙齒較大是否會影響正畸治療穩(wěn)定性，G Glenn和CA Gilmore發(fā)現(xiàn)牙齒的大小形狀與正畸穩(wěn)定性無關(guān)。只是觀察到近遠中徑小的牙齒后期穩(wěn)定性相對較好這樣一個傾向。

牙齒穩(wěn)定在牙槽骨中，牙槽骨自身的條件可能會影響到正畸治療的穩(wěn)定性。LE Rothe 對下頜切牙復(fù)發(fā)組與對照組的下頜骨骨量及結(jié)構(gòu)進行對比，發(fā)現(xiàn)下頜骨骨皮質(zhì)越薄，下頜切牙復(fù)發(fā)可能性越大。

3.6生長發(fā)育： 正畸診斷時就應(yīng)該考慮到患者今后可能會出現(xiàn)的顱面部生長變化，這對于獲得穩(wěn)定的治療目標(biāo)是至關(guān)重要的。

關(guān)于下頜骨的旋轉(zhuǎn)方向，各位學(xué)者意見仍不統(tǒng)一。Samir E發(fā)現(xiàn)隨著生長發(fā)育，下頜突度變小，下頜平面角變大，下頜向后下旋轉(zhuǎn)。Bondevik O研究得到類似的結(jié)論，女性前面高尤其是下前面高增大，下頜輕微向后旋轉(zhuǎn)。Kristine S觀察到男性下頜向前旋轉(zhuǎn)，女性下頜向后旋轉(zhuǎn)。Ayca A A 沒有觀察到明顯的下頜骨旋轉(zhuǎn)。

關(guān)于下頜骨生長及旋轉(zhuǎn)否會促進下頜前牙擁擠的復(fù)發(fā)，各學(xué)者之間意見仍不統(tǒng)一，Birgit T認為下頜骨向前向上的旋轉(zhuǎn)與下頜切牙的擁擠有關(guān)。傅民魁也認為下頜骨的旋轉(zhuǎn)與復(fù)發(fā)有關(guān)。但是有一些研究結(jié)果與這個觀點是相違背的，P Fudalej研究發(fā)現(xiàn)矯治結(jié)束時，不論是高角、低角還是均角患者，下前牙不齊復(fù)發(fā)的程度類似。P Fudalej研究證明，下頜前牙的擁擠復(fù)發(fā)與下頜骨的旋轉(zhuǎn)生長無相關(guān)性，下頜骨向前向上的旋轉(zhuǎn)不會引起前牙的擁擠復(fù)發(fā)，顯著的向前旋轉(zhuǎn)也不會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的復(fù)發(fā)。Derek P[4]將高角、低角及均角深覆患者的復(fù)發(fā)程度進行對比，發(fā)現(xiàn)均角和低角患者復(fù)發(fā)程度較重，而高角型深覆患者復(fù)發(fā)程度相對較輕。

3.7良好的咬合與功能的建立： 早在四十年前，Andrews就提出的正常的六項標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為正畸治療所應(yīng)追求的目標(biāo)，良好的尖窩交錯關(guān)系可以將上下頜牙齒保持在一個相對穩(wěn)定的位置，利于獲得長期穩(wěn)定性。這是一種靜態(tài)的治療目標(biāo)。良好的功能也是正畸治療的目標(biāo)之一。究竟哪種功能是最好的，目前仍沒有定論。AS Stavridakis[17]提到如果矯治結(jié)束時未能實現(xiàn)尖牙保護，患者日后可能容易患TMDs并且容易復(fù)發(fā)。理由是尖牙比較強壯并且擁有最為敏感的本體感受纖維，可以保護牙齒免受側(cè)向力的創(chuàng)傷，但是尖牙保護的穩(wěn)定性及持久性仍有待考證。最適用于每個患者的功能類型與該患者的顱面部形態(tài)、咀嚼運動類型、靜態(tài)咬合關(guān)系及口頜系統(tǒng)健康狀況有關(guān)。單純將某一功能作為正畸治療的目標(biāo)是不可取的。目前尚沒有關(guān)于實現(xiàn)某種功能是能夠可以降低復(fù)發(fā)率的相關(guān)研究。

4結(jié)論

綜上所述，影響正畸治療后的穩(wěn)定性因素是復(fù)雜的。而生長發(fā)育的預(yù)測，矯治方法的制定，口腔不良習(xí)慣，關(guān)系，牙周組織的健康，牙齒，頜骨，正畸治療后保持器的選擇及使用情況，均關(guān)系到正畸治療后的復(fù)發(fā)。為了獲得可信的科學(xué)結(jié)論.我們需要作更多的研究和科學(xué)實驗。

參考文獻

[1]Ketherine WL. Patient compliance to wear orthodontic retainer during postretention may vary by age，gender，and time since braces were removed.Journal of evidence based dental practice， 2012，12：35-6.

[2]蔡巧玲，許粼于，羅彩云.成人安氏II類錯畸形固定正畸治療后下前牙擁護復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，44（6）：456-8.

[3]AS Stavridakis.Ideal functional occlusion.Dental abstract 2008.53：74

[4]Derek P.Relapse of orthodontically corrected deepbites in accordance with growth pattern. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2012，141：477-83.