邱志遠(yuǎn)

【摘要】急診外傷中口腔頜面軟組織創(chuàng)傷極為常見，對(duì)口腔頜面部軟組織的創(chuàng)口進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范的整形性修復(fù)，對(duì)減少面部發(fā)生畸形，恢復(fù)良好的功能，避免以后產(chǎn)生心理壓力及精神創(chuàng)傷尤為重要。

【關(guān)鍵詞】頜面創(chuàng)傷；急診；整形修復(fù)

【中圖分類號(hào)】R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）07-33-02

頜面部軟組織創(chuàng)口早期手術(shù)的方式對(duì)傷口的愈合以及是否會(huì)發(fā)生頜面部畸形有重要影響，必須及時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行，現(xiàn)將我院2009～2012年152例頜面部軟組織創(chuàng)傷進(jìn)行了急診整形修復(fù)的典型病例總結(jié)如下：

1.資料與方法

1.1一般資料：

本次152例頜面部軟組織創(chuàng)傷的臨床資料中，男性87例，女性55例，年齡最小3個(gè)月，最大71歲，挫裂傷的59例，切割傷的28例，刺傷的17例，并發(fā)五官損傷的24例，并發(fā)不同程度軟組織缺損的35例。

1.2治療方法

1.2.1接診時(shí)和手術(shù)前的處理：

（1）除檢查頜面部軟組織創(chuàng)口外，要做全身情況檢查，注意是否合并顱腦、肝脾的重要器官損傷，是否有休克、頜骨骨折或呼吸道阻塞的可能，并進(jìn)行相應(yīng)處理，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理。以搶救生命為第一重要。待病情穩(wěn)定后及時(shí)進(jìn)行頜面部軟組織清創(chuàng)整形修復(fù)。（2）根據(jù)病情選用局部麻醉或全身麻醉。（3）爭(zhēng)取在傷后6～12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)榧?xì)菌進(jìn)入創(chuàng)口的6～12小時(shí)內(nèi)，屬于靜止或適應(yīng)環(huán)境期，未大量繁殖，且多停留在創(chuàng)傷組織表面，易于通過(guò)機(jī)械沖洗和清創(chuàng)而消除，此時(shí)可按無(wú)菌創(chuàng)口處理原則，爭(zhēng)取做整齊而嚴(yán)密的對(duì)位縫合。（4）異物性質(zhì)和部位判斷：通過(guò)外傷史和檢查可以判斷異位的種類，深部異物，特別是金屬異物，可以通過(guò)x線來(lái)定位。（5）沖洗傷口： 剪短或剃除創(chuàng)口周圍的毛發(fā)，用消毒紗布保護(hù)創(chuàng)口后，用生理鹽水洗凈周圍的皮膚 ，若有油垢，可用汽油或乙醚擦凈。麻醉后，用大量的1.5%～3%的雙氧水和生理鹽水沖洗（但過(guò)深且小的創(chuàng)口要預(yù)防皮下氣腫形成），同時(shí)用紗布擦拭，以盡可能的清除創(chuàng)口內(nèi)的細(xì)菌、泥土、砂粒組織碎片等一切異物。同時(shí)了解組織破壞的程度和范圍。

1.2.2手術(shù)期間的處理要點(diǎn)：

（1）清理創(chuàng)口：沖洗完創(chuàng)口后，常規(guī)消毒、鋪巾，進(jìn)行清創(chuàng)處理。為減少組織缺損畸形，除壞死組織外，盡可能保存組織。新鮮整齊的切割傷，可不切除組織。眼瞼、耳、鼻、唇等器官撕裂傷，大部分游離，甚至完全離體的，在沒有壞死、感染的情況下，都應(yīng)清創(chuàng)修整，按原位準(zhǔn)確對(duì)位，嚴(yán)密縫合，最大限度恢復(fù)其形態(tài)和功能。（2）異物清除：擦傷皮膚上的沙、煤灰可反復(fù)擦拭或用刀片去除，對(duì)深部金屬異物，通過(guò)x線定位取出。但如果位于重要神經(jīng)血管附近，手術(shù)可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥者，可以暫時(shí)不取，待觀察或二期手術(shù)。（3）如果創(chuàng)口與鼻腔、口腔相通，必需關(guān)閉，若合并頜骨骨折，也要做相應(yīng)處理。（4）縫合的時(shí)候首先要參照眼瞼、耳、鼻、唇等器官的正常解剖結(jié)構(gòu)來(lái)縫針定位，使這些結(jié)構(gòu)的形態(tài)和功能恢復(fù)或接近正常，兩側(cè)對(duì)稱。如果組織有缺損，就通過(guò)延長(zhǎng)切口或任意皮瓣等方法，來(lái)修復(fù)這些器官。如果這一時(shí)期處理不當(dāng)，破壞了這些器官天然的解剖結(jié)構(gòu)，以后想恢復(fù)就相當(dāng)很難，所以早期修復(fù)的方式至關(guān)重要。（5）對(duì)位準(zhǔn)確，特別是內(nèi)、外眥、眼瞼、口角、鼻翼、鼻孔、唇紅緣、唇珠的對(duì)位，一定要盡量的準(zhǔn)確，然后根據(jù)創(chuàng)傷的程度，按粘膜、粘膜下、肌層、皮下、皮膚，分層縫合，對(duì)位縫合，確保創(chuàng)緣對(duì)合平整，如果如果兩側(cè)創(chuàng)緣厚度不均則要調(diào)整兩側(cè)進(jìn)針的深度，使創(chuàng)緣對(duì)位平整，避免內(nèi)卷。（6）如果傷及眼、口輪匝肌，必須將其肌束按解剖對(duì)位縫合，恢復(fù)其連續(xù)性，避免出現(xiàn)局部動(dòng)態(tài)畸形。（7）并發(fā)組織缺損的，首先盡可能的恢復(fù)眼、耳、鼻、唇的正常解剖結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上來(lái)處理其他缺損?？梢圆捎棉D(zhuǎn)瓣或植皮的方法來(lái)修復(fù)。（8）本組病例的皮下的縫合對(duì)位準(zhǔn)確，一般用4-0或5-0可吸收線縫合，表皮用5-0或6-0美容尼龍線縫合，不宜打結(jié)過(guò)緊，以減少線結(jié)對(duì)表皮的壓痕。肌肉層用1-0或3-0絲線縫合，對(duì)于損傷較深部位應(yīng)消滅死腔。

1.2.3術(shù)后處理： 術(shù)后傷口均禁止沾水，小的傷口術(shù)畢涂少量的抗生素眼膏，適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后第1～2天，如血痂，要注意清洗，傷口無(wú)出血的以顯露為主，術(shù)后6～7天拆線；大的傷口包扎時(shí)間要長(zhǎng)些，觀察防止出血，有膠片引流的，一般在24～48小時(shí)拔出，常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后7～9 d拆線。

2結(jié)果

152例均一期愈合，拆線后傷口對(duì)位好，瘢痕不明顯，五官無(wú)明顯畸形，隨訪8～12個(gè)月，外觀滿意，功能正常。

3討論

口腔頜面部包括了眼、鼻、口腔等器官，這些器官和頜面部軟組織的創(chuàng)傷的愈后是否存在畸形，對(duì)患者的面容美觀和心理有重要影響。早期、及時(shí)、大局觀設(shè)計(jì)的整形美容性修復(fù)，可以避免或大大減輕這些情況的發(fā)生。筆者的體會(huì)是：（1）清創(chuàng)修復(fù)需盡量及時(shí)和保留組織，手術(shù)爭(zhēng)取在傷后6～12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，要盡可能的保存組織，特別是唇、眼、鼻等器官組織，以避免嚴(yán)重畸形。（2）對(duì)異物的判斷和定位：通過(guò)病史和檢查，可以判斷異物的種類和存在部位，必要時(shí)通過(guò)x線檢查來(lái)定位，要有意識(shí)的盡可能的徹底清除異物。（3）在縫合修復(fù)設(shè)計(jì)方面，對(duì)傷及眼、鼻、口腔等器官，特別又伴有組織缺損的患者，要有整個(gè)口腔頜面部觀察的大局觀，不能因修復(fù)組織缺損而造成這些器官畸形，要判斷清楚怎么樣設(shè)計(jì)手術(shù)方案，才能使眼、鼻、口腔等器官的功能和形態(tài)正常或接近正常，正確處理好內(nèi)眥、、外眥、鼻孔、鼻翼、口角形態(tài)的修復(fù)難點(diǎn)，必須在此基礎(chǔ)上，對(duì)頜面部的其他缺損和修復(fù)進(jìn)行設(shè)計(jì)，即使這部分差一點(diǎn)，以后處理起來(lái)也比較容易。（4）要有微創(chuàng)和整形美容理念，采用細(xì)針、細(xì)線，組織要對(duì)位好，沒有死腔，盡可能以解剖復(fù)位來(lái)對(duì)位縫合，特別是傷及口、眼輪匝肌的，必須將其肌束按解剖對(duì)位縫合，恢復(fù)其連續(xù)性，避免出現(xiàn)局部動(dòng)態(tài)畸形。整個(gè)手術(shù)過(guò)程還要堅(jiān)持無(wú)菌原則。（5）手術(shù)后一定要保持傷口清潔，無(wú)血痂，禁水，保持傷口干操；對(duì)放置引流的，一定要通暢。還要預(yù)防感染，及時(shí)拆線。

總之，對(duì)口腔頜面部軟組織的創(chuàng)口進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范的整形性縫合修復(fù)，對(duì)減少面部發(fā)生畸形，恢復(fù)良好的功能，避免以后產(chǎn)生心理壓力及精神創(chuàng)傷有良好的效果。

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