楊洲

【摘 要】目的：觀察大劑量分割與常規(guī)劑量分割放射治療骨轉(zhuǎn)移癌的療效。方法：70例骨轉(zhuǎn)移癌患者，根據(jù)治療方法隨機(jī)分為兩組。大劑量分割治療組，腫瘤吸收劑量30Gy/10次/2周。常規(guī)劑量分割治療組，腫瘤吸收劑量40Gy/20次/4周。KPS提高20分為顯效，提高10分為有效。結(jié)果：大劑量分割組與常規(guī)劑量分割組的止痛效果總有效率分別是86.8%、88.1%。P>0.05，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。KPS評(píng)分改善分別為85.7%、80%，P>0.05，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。7例Ⅰ-Ⅱ級(jí)消化道反應(yīng)，5例白細(xì)胞下降（Ⅰ級(jí)），毒副作用輕微。結(jié)論：大劑量分割與常規(guī)劑量分割治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤緩解疼痛、改善KPS無(wú)差異。但大劑量分割組可明顯縮短治療時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】骨轉(zhuǎn)移癌；疼痛；KPS；放射治療

1材料與方法

1.1一般資料

我科自2010年1月-2012年12月收治70例骨轉(zhuǎn)移癌患者。其中男性40例，女性30例。年齡40歲—75歲，中位年齡65歲。肺癌25例，乳腺癌20例，結(jié)直腸癌7例，鼻咽癌6例，食管癌5例，宮頸癌3例，前列腺癌2例，胃癌、卵巢癌各一例。以上病例原發(fā)灶均有組織病理學(xué)診斷。轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位依據(jù)CT、MRI、ECT或X-線平片，影像學(xué)表現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶98處，其中脊柱41處，四肢骨22處，肋骨20處，髂骨11處，肩胛骨4處。臨床有明確持續(xù)性疼痛部位80處，完全依賴(lài)于藥物止痛。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的疼痛程度4級(jí)分級(jí)法：0級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)：疼痛可耐受，不影響睡眠，可正常工作；Ⅱ級(jí)：疼痛明顯，睡眠受干擾，需一般性止痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥物；Ⅲ級(jí)：疼痛劇烈，伴有植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要麻醉性藥物。Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)24例。KPS評(píng)分40—70分。

1.2治療方法

根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，在模擬定位機(jī)下定位，直線加速器6-MV-X線治療，采用對(duì)穿野或單野照射，照射野于病灶外放3cm，椎體病灶上下各外放一個(gè)椎體。多發(fā)骨轉(zhuǎn)移者只照射疼痛明顯部位。70例病例隨機(jī)分為兩組：大劑量分割組35例，38處病灶。腫瘤吸收劑量30Gy/10次/2周；常規(guī)劑量分割組35例，42處病灶，腫瘤吸收劑量40Gy/20次/4周。所有病例放療期間均給予相應(yīng)的對(duì)癥支持治療。

1.3療效評(píng)價(jià)

1.3.1止痛效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：疼痛減輕2個(gè)或以上級(jí)差。有效：疼痛減輕1個(gè)級(jí)差。無(wú)效：疼痛未減輕或加重?？傆行?顯效+有效。

1.3.2.KPS評(píng)分變化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：KPS評(píng)分提高≥20分，有效：KPS評(píng)分提高10分，無(wú)效：評(píng)分無(wú)變化或降低?？傆行?顯效+有效。

1.3.3.放射反應(yīng)評(píng)價(jià)：根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1.3.4.統(tǒng)計(jì)方法：所有數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1放療結(jié)束后疼痛癥狀變化情況

照射80處病灶，治療結(jié)束后評(píng)價(jià)，大劑量分割組：顯效19處，有效16處，無(wú)效3處。總有效率92.1%。常規(guī)劑量分割組：顯效22處，有效18處，無(wú)效2處?？傆行?5.2%。兩個(gè)月后再評(píng)價(jià)，大劑量分割組：顯效17處，有效16處，無(wú)效5處?？傆行?6.8%。常規(guī)劑量分割組：顯效21處，有效16處，無(wú)效5處?？傆行?8.1%。χ2=0.334，P>0.05，兩組比較無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1

2.2 KPS評(píng)分變化：

大劑量分割組：顯效14例，有效16例，無(wú)效5例，總有效率85.7%。常規(guī)劑量分割組：顯效13例，有效15例，無(wú)效7例，總有效率80%。χ2=0.345，P>0.05，兩組比較無(wú)顯著性差異。2.3毒副反應(yīng)：

根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：（1）共有7例消化道反應(yīng)，大劑量分割組Ⅰ、Ⅱ級(jí)消化道反應(yīng)4例，常規(guī)劑量分割組3例。（2）白細(xì)胞下降共5例，大劑量分割組2例，常規(guī)劑量分割組3例。另外放療期間有5例疼痛癥狀加重，應(yīng)用激素、脫水劑使疼痛緩解，未影響治療。

3討論

骨轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見(jiàn)來(lái)自于乳腺、前列腺、肺、胃、結(jié)腸、腎和甲狀腺的癌[1]。骨痛一般與腫瘤直接侵犯骨結(jié)構(gòu)有關(guān)，但是25%以上有骨轉(zhuǎn)移的病人可以沒(méi)有疼痛，而且多處骨轉(zhuǎn)移的病人通常只表現(xiàn)為少數(shù)幾處疼痛。骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛可能有多種原因，包括（1）骨內(nèi)或骨周?chē)膫Ω惺芷骷せ?。?）腫瘤侵入臨近的軟組織和神經(jīng)。（3）腫瘤轉(zhuǎn)移釋放的細(xì)胞因子和炎性因子可以刺激神經(jīng)受體。（4）細(xì)胞因子和炎性因子導(dǎo)致周?chē)M織水腫壓迫神經(jīng)受體。骨痛可以是局灶性的，多灶性的或彌散性的。彌散性的疼痛綜合征多見(jiàn)于多發(fā)性的骨轉(zhuǎn)移的病人[2]。病理性骨折是骨轉(zhuǎn)移癌的常見(jiàn)而嚴(yán)重的合并癥。以四肢、骨盆、椎體等承重骨常見(jiàn)，病理性骨折明顯影響病人的生活質(zhì)量。放射治療骨轉(zhuǎn)移癌的原理是抑制或殺死腫瘤細(xì)胞，使膠原蛋白合成增加，血管纖維基質(zhì)產(chǎn)生增加，成骨細(xì)胞活性增加形成新骨，使溶骨性病變產(chǎn)生再鈣化[3]。因此放療不僅可以控制疼痛，而且可以預(yù)防病理性骨折，促進(jìn)病理性骨折的愈合。對(duì)于骨折或有骨折風(fēng)險(xiǎn)者內(nèi)固定也是有效的鎮(zhèn)痛方法，如對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移灶，為避免病理性骨折導(dǎo)致的脊髓壓迫癥，采用經(jīng)皮椎體成形[4]增加椎體強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛作用，但其鎮(zhèn)痛作用也是暫時(shí)的。對(duì)于手術(shù)后或放療后再次疼痛復(fù)發(fā)的患者，有的學(xué)者采用CT引導(dǎo)氬氦刀冷凍消融技術(shù)也取得滿意效果[5]。本文采用大劑量分割與常規(guī)劑量分割在疼痛緩解情況，KPS評(píng)分改善，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。毒副作用均可耐受，給予對(duì)癥處理后均可改善。目前骨轉(zhuǎn)移癌放療劑量-時(shí)間分割沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的方案，雖然常規(guī)分割與非常規(guī)分割療效相當(dāng)，但具體實(shí)施還是有所選擇的，對(duì)單發(fā)病灶，KPS評(píng)分較高，生存期較長(zhǎng)的病人采用常規(guī)劑量分割，這樣符合腫瘤生物學(xué)規(guī)律，已達(dá)到最佳治療效果。如病人疼痛劇烈，或活動(dòng)不便，KPS評(píng)分低，估計(jì)生存期較短者，給予大劑量分割治療，盡快緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。縮短治療時(shí)間，減少不必要的搬動(dòng)[6-8]。為了縮短治療時(shí)間，有些單位進(jìn)行了單次大劑量照射和多次分割照射，10Gy/次和22.5Gy/5次的劑量，在止痛效果上無(wú)差異。降低單次劑量疼痛緩解率也隨之降低，因此提示較高劑量骨轉(zhuǎn)移灶有更好的緩解率。進(jìn)行單次大劑量照射時(shí)不應(yīng)低于6Gy/次，單次大劑量照射正常組織治療反應(yīng)重些。但費(fèi)用明顯低于多次治療。

本研究觀察結(jié)果顯示，大劑量分割與常規(guī)劑量分割對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌的止痛效果，改善KPS無(wú)明顯差異。大劑量分割組2周完成治療，常規(guī)劑量分割組4周完成治療，因此大劑量分割組可明顯縮短治療時(shí)間。治療過(guò)程中急性放射反應(yīng)主要是消化道反應(yīng)，給予對(duì)癥治療營(yíng)養(yǎng)支持后，患者均可堅(jiān)持治療。部分患者出現(xiàn)白細(xì)胞下降，多由于患者進(jìn)行了多周期化療，因此對(duì)于這部分患者應(yīng)使用升血藥及保護(hù)骨髓功能。治療過(guò)程中疼痛加重者可能是組織水腫壓迫周?chē)M織，此時(shí)除應(yīng)用脫水劑治療外，應(yīng)向患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

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