何紅華

【摘要】 目的 探討多發(fā)性骨髓瘤的誤診原因。方法 回顧性分析76例MM患者首診診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。結(jié)果 首診為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病23.7%，腎臟疾病38.2%，血液系統(tǒng)疾病28.9%。全面的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查有利于MM的診斷。結(jié)論 仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查有助于減少M(fèi)M誤診。

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)性骨髓瘤；誤診；實(shí)驗(yàn)室檢查

多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是單克隆性漿細(xì)胞惡性增殖和異常聚積為特征的惡性血液病^[1]，變異的漿細(xì)胞喪失其正常功能并侵犯鄰近骨組織，因此導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，首發(fā)癥狀多樣，容易發(fā)生延遲診斷、誤診或漏診。本文回顧了本院2001.7——2011.6共10年間76例MM患者，分析其首診診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，務(wù)求分析MM的誤診原因，從而提高其診斷率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組資料中，男46例，女30例，年齡為42-69歲，平均年齡54±16.8歲。其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)》^[2]。首診到確診時(shí)間為6天-5個(gè)月。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 觀察MM患者的首診診斷，了解首診構(gòu)成，分析誤診原因。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測：進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、肝、腎功能、血脂、血免疫球蛋白、尿本周蛋白、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、X線檢查（頭顱、骨盆、脊柱、胸部）檢測以明確診斷。

2 結(jié) 果

3 討 論

多發(fā)性骨髓瘤（MM）起病緩慢，病情涉及多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣化，若臨床醫(yī)生缺乏全面充分考慮，極易漏診、誤診。

由表1和表2可見，腎損壞是MM常見的并發(fā)癥。MM腎病腎損害主要以小管間質(zhì)病變?yōu)橹?，同時(shí)部分有腎小球病變。其原因?yàn)楣撬枇黾?xì)胞直接浸潤，大量凝溶蛋白管凝聚并堵塞腎小管，導(dǎo)致腎淀粉樣變、高鈣血癥和反復(fù)尿路感染等^[3]。MM患者尿液常規(guī)檢查常發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、血尿，但管型少見。尿本周蛋白是從腎臟排出的免疫球蛋白輕鏈。由實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可見，只有30.3%的患者尿液中出現(xiàn)尿本周蛋白。其原因與MM主要以腎小管間質(zhì)病變?yōu)橹鳎I小球病變比例較低，免疫蛋白輕鏈分子量較低，容易通過腎小球基底膜有關(guān)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，腎功能常受損，尤多見于MM病程中期、晚期。因此，對于中老年患者，突發(fā)蛋白尿或者腎功能不全，且既往無泌尿系統(tǒng)疾病病史者，均需要做相關(guān)檢查以排除MM。

骨痛是MM最常見的癥狀，最常見為腰痛，其次為胸痛^[4]。況且由于發(fā)病年齡多處于中老年，所以臨床醫(yī)生往往也會(huì)考慮骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出等與年齡相關(guān)的常見骨科病變，只有當(dāng)X線下的特征性癥狀出現(xiàn)，醫(yī)生才往MM方面考慮。因此，以骨痛為首發(fā)癥狀的MM患者，也容易被誤診為骨科病變。

由于瘤細(xì)胞的異常增生抑制正常造血功能，同時(shí)，腎功能不全、營養(yǎng)不良，反復(fù)感染等因素也可造成MM患者貧血。有部分患者可以出現(xiàn)皮膚紫癜。本文中，77.6%的MM患者血沉增快，紅細(xì)胞呈緡錢狀排列（52.6%），血沉的決定因素有兩個(gè)，紅細(xì)胞的下沉力和血漿的阻遏力，這兩者的相互作用決定血沉大小。MM中異常的漿細(xì)胞增殖，產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白M蛋白^[5]。M蛋白沉積在紅細(xì)胞上，可致紅細(xì)胞呈緡錢狀排列。這種排列方式使得聚集的紅細(xì)胞團(tuán)塊與血漿接觸的總面積減少，因此受到下沉?xí)r血漿阻遏力也相應(yīng)減弱。因此，對于無法解釋的皮膚色素沉著或皮膚紫癜而血小板數(shù)正常的中年患者；不明原因的中年腎病患者，特別是貧血與腎功能損壞不成正比時(shí)；或者中年以上貧血原因不明或難治性貧血，特別是血沉增快者，應(yīng)做進(jìn)一步檢查，排除MM的可能。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是確診MM最重要的方法之一。診斷標(biāo)準(zhǔn)是骨髓中異常的漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）比例增高，國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)是骨髓中漿細(xì)胞>15%，并有異常漿細(xì)胞或組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞^[2]。但有的時(shí)候也會(huì)造成誤診或者漏診。尤其在MM早期患者，由于骨髓瘤細(xì)胞的灶性分布，或者由于骨髓穿刺過程中，容易發(fā)生干抽現(xiàn)象，都容易導(dǎo)致骨髓漿細(xì)胞比例下降。有文獻(xiàn)報(bào)道^[6]，雖然患者骨髓細(xì)胞涂片異常漿細(xì)胞比例<15%，但是骨髓活檢中漿細(xì)胞的比例達(dá)到MM診斷標(biāo)準(zhǔn)。并且骨髓活檢還能反應(yīng)纖維組織異常增生、骨髓纖維化等病變情況，在異常漿細(xì)胞比例較低的情況下，骨髓活檢更有優(yōu)勢。因此，對反復(fù)骨痛的可疑患者，行多部位骨髓穿刺，骨髓細(xì)胞涂片和骨髓活檢兩種手段相結(jié)合，可以提高M(jìn)M診斷率。

由于異常增生的瘤細(xì)胞可以抑制正常免疫球蛋白的產(chǎn)生，使得病人免疫功能下降，因此容易發(fā)生感染。感染部位常見于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)。因此，對于中年以上，反復(fù)呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染不易治，特別是血沉增快者，如果合并骨痛，醫(yī)師則應(yīng)提起警惕。

MM以心臟為首發(fā)表現(xiàn)者少見，其引起心臟癥狀的原因與骨髓瘤細(xì)胞對心臟的浸潤和心肌淀粉樣變有關(guān)^[7]。況且由于發(fā)病年齡多處于中老年，往往合并有高血壓，冠心病等既往病史，容易誘導(dǎo)醫(yī)生往常見病方面考慮。因此，當(dāng)中老年患者出現(xiàn)難治性心衰，尤其伴有貧血，胸痛，腎功能不全者需排除MM可能。

由統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見，MM多見于老年人，由于老年人常伴發(fā)其他疾病，病情表現(xiàn)多樣化和慢性化，首診醫(yī)生往往受其專業(yè)所限，將診斷局限在其?？粕希挥袑?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符合，請血液科會(huì)診后，才能得到最終確診，最終延誤了確診時(shí)間。

綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)詢問病史及行體格檢查，范圍不可局限。當(dāng)臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不符時(shí)既要考慮個(gè)體差異造成的耐受性、敏感性不同，也要考慮是否有伴發(fā)疾病等其它因素存在，將臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查有機(jī)結(jié)合且綜合分析，才有利于提高M(jìn)M的確診率。

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