陳淑波 張新悅

【摘 要】功能失調(diào)性子宮出血?。ê喎Q功血）是婦產(chǎn)科門診和急診的常見病。如何選擇合適的治療手段改善癥狀、提高病人的生活質(zhì)量，成為臨床醫(yī)生普遍關(guān)注的問題。經(jīng)典的功血治療手段有藥物治療、診斷性刮宮、宮內(nèi)節(jié)育器置入以及手術(shù)等，其中，藥物治療是治療功血的主要方法，包括性激素治療、非性激素治療、支持治療及中藥治療。近年來，治療的基本原則方面沒有大的變動(dòng)，縱觀目前用于功血治療的各種手段，仍缺乏特異性方法，各種治療手段各有利弊，需要臨床醫(yī)生結(jié)合病人個(gè)體的實(shí)際情況，包括功血的類型、有無排卵、有無生育要求；是否合并嚴(yán)重貧血，選擇合適于單個(gè)患者的治療手段，針對性進(jìn)行治療。

【關(guān)鍵詞】功能失調(diào)性子宮出血；藥物治療

功能失調(diào)性子功出血?。ê喎Q功血）是婦產(chǎn)科門診和急診的常見病。指非傳統(tǒng)概念的器質(zhì)性病變引起的子宮出血。如何選擇合適的治療手段改善癥狀、提高病人的生活質(zhì)量，成為臨床醫(yī)生普遍關(guān)注的問題。近年來，功能性子宮出血的治療基本原則方面沒有大的變動(dòng)，其進(jìn)展主要體現(xiàn)在藥物種類、用藥方式、手術(shù)方式等的改變[1]。本文就功血藥物治療方面的進(jìn)展做一綜述。功血的藥物治療包括性激素治療、非性激素治療、支持治療及中藥治療

1.性激素治療 功血的主要原因是下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂，特別是無排卵型功血的患者由于無孕激素分泌，造成子宮內(nèi)膜不能呈分泌期改變，因此，理論上如果能夠讓內(nèi)膜完全脫落或修復(fù)，即可達(dá)到止血的目的。針對功血是由于直接控制子宮內(nèi)膜生長、成熟、衰退的性激素失調(diào)，處理上應(yīng)以性激素治療糾正失常的性激素相為主[2]。

1.1子宮內(nèi)膜剝脫法應(yīng)用足量孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，然后停用孕激素。子宮內(nèi)膜由于缺乏孕激素的支持而脫落出血，從而達(dá)到止血的目的，也稱藥物刮宮法。常用制劑為肌肉注射黃體酮，通常用法為20mg，每日1次，連用3天，可延長至5-7天，因使用孕激素后，患者出血很快明顯減少或完全止血，使用時(shí)間稍長，可使患者血紅蛋白水平進(jìn)一步升高，減少失血帶來的問題。但孕激素不能長時(shí)間使用，否則可能會引起再次出血。如需長期使用，則要數(shù)倍增加孕激素劑量，效果同內(nèi)膜萎縮法。

另外，可以選用口服制劑如臨床中常用的醋酸甲羥孕酮（為安宮黃體酮）6-8mg/d，連續(xù)使用7-10天。或天然孕激素達(dá)芙通10mg，bid。連續(xù)7-10天。

1.2子宮內(nèi)膜修復(fù)法 常用雌激素制劑為苯甲酸雌二醇，肌肉注射用，起始劑量自2mg開始，應(yīng)用后4小時(shí)內(nèi)觀察出血量，一般雌激素在給藥2小時(shí)后起效，如果4小時(shí)出血減少但未完全止血?jiǎng)t再給予2mg；如果4小時(shí)完全止血，可以觀察至6-8小時(shí)，直至有再次出血的征象，再給予第二次藥物2mg，并采用同樣方法觀察出血的情況，至滿24小時(shí)計(jì)算總的用藥量，而后按實(shí)際觀察到的情況給予苯甲酸二醇2mg，q4h（24h總量12mg）或q6h，q8h等不同劑量，通常要求止血后，維持該劑量3天，后再減量，但1次減量最多不能超過24h總用藥量的1/3，再維持3天，依此類推，直至HB≥100g/L，可加用孕激素5-7天撤退出血。

1.3 子宮內(nèi)膜萎縮法 通常會選用高效或大劑量孕激素使子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮性改變而達(dá)到止血目的。常用的制劑有18-甲基炔諾酮，或左炔孕酮等，但目前市場上很少有上述制劑，臨床中有時(shí)選 用毓婷（一種緊急避孕藥，其中含左炔諾孕酮0.75mg），起始劑量每天2-3片，通常3d內(nèi)可止血。血止后可逐漸減量（主要為避免其對肝功能的影響），維持并連續(xù)使用21天左右。適用于貧血嚴(yán)重（血紅蛋白低于60-70g/l）且經(jīng)量多的婦女。

1.4 雄激素的應(yīng)用功血治療中可同時(shí)加用雄激素，其主要目的是收縮血管，減少出血，但單純使用無法達(dá)到止血目的。一般選用劑型為丙酸睪丸酮，每支25mg或50mg，每周期內(nèi)（1個(gè)月內(nèi)）用量不超過300mg，分3d給予。青春期女孩一般給予25mg/d，連用3d，絕經(jīng)過渡期婦女可增加劑量。

1.5 其他激素類藥物的應(yīng)用 新型避孕藥的使用，目前臨床中部分醫(yī)生除將避孕藥用于控制月經(jīng)周期外，也用于功血的止血治療。目前常用的兩種新型避孕藥：媽富隆與敏定偶，都含有35ug的炔雌醇，但分別含有高效孕激素地索高諾酮與孕二烯酮。由于其高效性，可達(dá)到類似于內(nèi)膜萎縮法中的部分作用。而且，低劑量雌激素可誘導(dǎo)孕酮受體的產(chǎn)生，加強(qiáng)孕激素的作用。地索高諾酮沒有雄激素和雌激素活性，其孕激素活性較炔諾酮強(qiáng)18倍，還可升高高密度脂蛋白（HDL），適合年輕人長期服用[4]。韓字研[5]報(bào)道：媽富隆用藥人數(shù)1605例，連用6周期，月經(jīng)周期28天左右，經(jīng)期在4天以內(nèi)，多數(shù)經(jīng)量變少兒，而不規(guī)則出血僅占3%。臨床使用的原理部分類似于內(nèi)膜萎縮法，使月經(jīng)量減少，但不會造成閉經(jīng)。再有，有研究表明米非司酮對表皮生長因子受體的調(diào)節(jié)作用以及間接抑制子宮內(nèi)膜芳香化酶活性的作用，干擾了子宮內(nèi)膜的增殖分化過程，是子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生受到抑制[6]；在米非司酮對子宮肌瘤內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)影響的觀察中發(fā)現(xiàn)服用小劑量米非司酮即可導(dǎo)致閉經(jīng)[7]。

2非激素類藥物

2.1非甾體類抗炎藥在功血治療中的應(yīng)用 許多學(xué)者認(rèn)為功能失調(diào)性子宮出血（功血）與前列腺素（PG）合成有關(guān)。功血與PGE2和PGF2比例失調(diào)有關(guān)，功血患者子宮內(nèi)膜PG釋放增多，PGE2比例增加，PGE2及PGI2的受體含量亦增加，PG失衡導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血小板聚集功能受抑制。功血與前列環(huán)素和血栓素的比例增加有關(guān)（即前列環(huán)素可導(dǎo)致血管舒張，同時(shí)抑制血小板聚集，而血栓素則具有相反的作用）?；谏鲜鲅芯浚藗冋J(rèn)為非甾體類抗炎藥應(yīng)該是一種有效的治療功血的方法，因?yàn)镹SAIDs可能通過抑制環(huán)氧化酶的作用降低月經(jīng)期PG水平，使PG與血栓素水平達(dá)到平衡。根據(jù)NSAIDs的作用機(jī)制，它主要用于月經(jīng)過多的治療，文獻(xiàn)報(bào)道月經(jīng)過多在育齡婦女中發(fā)生率為 20%左右，而NSAIDs可以減少月經(jīng)量為40-50%，同時(shí)能緩解痛經(jīng)。

常用的NSAIDs有甲滅酸、甲氧萘丙酸、布洛芬、甲氯滅酸、雙氯酚酸、乙酰水楊酸等。其中以甲滅酸最為常用，此類藥物在控制嚴(yán)重月經(jīng)過多病例方面的療效有限，但對于輕度月經(jīng)過多者其療效與達(dá)那唑及小劑量孕激素的療效相似，而副反應(yīng)則較小，故不失為一種治療功血的有效方法.

2.2 其他非激素類止血藥在功血治療中的應(yīng)用 （1）維生素類藥物：維生素C3g/d，靜脈滴注。維生素K主要可以促進(jìn)肝臟合成凝血因子，維生素K4每次2.5mg，每日3次。（2）棉酚：棉酚可促使DUB患者的子宮內(nèi)膜萎縮，其代謝產(chǎn)物棉酮可抑制甾體激素的合成，故尤其適用于年齡較大的絕經(jīng)過渡期患者，可達(dá)到早日絕經(jīng)的目的。

3 支持治療

3.1 一般支持治療 加強(qiáng)營養(yǎng)，改善體質(zhì)，出血多時(shí)酌情休息，注意個(gè)人衛(wèi)生，避免性生活。

3.2 藥物補(bǔ)血治療 出血量多、出血時(shí)間長的患者應(yīng)常規(guī)給予補(bǔ)血藥物治療，由于慢性失血多導(dǎo)致小細(xì)胞低色素貧血，故治療應(yīng)以補(bǔ)充鐵劑為主?？诜蛩醽嗚F每次0.1-0.2g ，可同時(shí)每次給予維生素C0.1g，每日3次，以幫助鐵劑更好的吸收；若服用硫酸亞鐵緩釋片，每日1片，富馬酸亞鐵每次0.2g，每日3次?？诜F劑反應(yīng)大或貧血嚴(yán)重者，可采用注射鐵劑治療。值得注意的是在血紅蛋白升至正常減量，并用最小劑量維持2-3個(gè)月。

3.3 適當(dāng)?shù)目寡字委?抗炎治療主要用于長期出血的患者，由于機(jī)體、特別是生殖道抵抗力降低者，這些患者易發(fā)生逆行性生殖道感染，故應(yīng)適當(dāng)加用抗生素治療，此時(shí)治療以預(yù)防性用藥為主，不宜長期、大量應(yīng)用廣譜抗生素，以防菌群紊亂。

3.4 輸血治療 功血患者的主要治療方法為積極止血，對于大量出血不易控制，貧血嚴(yán)重的患者，即HB<60g/L者應(yīng)給予輸血治療，以全血或懸浮紅細(xì)胞為主，心功能不佳的患者，少量多次輸血，以防出現(xiàn)心功能衰竭。

4.中藥治療 中藥治療具有整體調(diào)整的特色，其療效顯著，副反應(yīng)少，而且遠(yuǎn)期療效亦較穩(wěn)定，具有較大的優(yōu)勢。治療上，有醫(yī)家謹(jǐn)守“初用止血以塞其流，中用清熱以澄起源，末用補(bǔ)血以還其舊”的原則，但三者不可絕對分開，“塞流”必須“澄源”才能止血，“還其舊”也需“澄源”才能調(diào)周。故“塞流、澄源、復(fù)舊”一直是中醫(yī)治療本病的大法，即先辯證止血治標(biāo)，再根據(jù)不同的病機(jī)調(diào)經(jīng)治本。

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