王艷 任志明 朱華煥 李夢(mèng)杰

【關(guān)鍵詞】抗凝血滅鼠藥；維生素K；凝血酶原時(shí)間；活化部分凝血酶原時(shí)間

患者，女，23歲，農(nóng)民，主因“腹痛伴惡心、嘔吐四天，肉眼血尿2天”于2013年5月22日首次就診于青縣人民醫(yī)院，患者既往有慢性胃炎病史，于半月前曾用手?jǐn)嚢枋箴D接觸過(guò)滅鼠藥（共兩種，其一為溴敵隆，另一名稱不詳），事后未采取清洗措施。入院就診時(shí)處于月經(jīng)期。患者于入院前4天進(jìn)食燒烤后出現(xiàn)腹痛不適，伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，伴腹瀉數(shù)次，為黃色稀水樣便，無(wú)膿血便，后在當(dāng)?shù)仂o點(diǎn)抗生素（名量不詳）治療腹瀉癥狀緩解，于2天前出現(xiàn)肉眼血尿，在青縣人民醫(yī)院門診行血常規(guī)檢查提示：紅細(xì)胞4.34×1012/L，血紅蛋白125g/L，白細(xì)胞7.3×109/L，中性82.6%，血小板195×109/L。入院后查體：神清，周身皮膚無(wú)紫癜，抽血穿刺處出血時(shí)間較長(zhǎng)，需長(zhǎng)時(shí)間壓迫，劍突下壓之不適，右肋腰部壓之不適，腸鳴音正常。患者病史中無(wú)發(fā)熱及明顯的膀胱刺激征，入院后行子宮附件超聲檢查未見(jiàn)異常，因處于月經(jīng)期，且自訴經(jīng)量較平素明顯增多，為避免經(jīng)血污染尿液標(biāo)本，給予下尿管后導(dǎo)出肉眼血尿，伴血凝塊，行尿常規(guī)檢查提示：肉眼血尿，紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞0-1個(gè)/高，酮體3+，蛋白3+，葡萄糖+，腎功能正常，心肌酶正常，血淀粉酶293u/L，二氧化碳結(jié)合力正常，血鉀3.47mmol/L，入院后隨即行血凝試驗(yàn)回報(bào)：凝血酶原時(shí)間測(cè)量不出，活化部分凝血酶原時(shí)間146.2秒，纖維蛋白原濃度及凝血酶時(shí)間均正常，3小時(shí)后復(fù)查凝血常規(guī)較前無(wú)明顯變化。入院后行泌尿系超聲檢查提示：膀胱內(nèi)可見(jiàn)散在偏強(qiáng)光點(diǎn)，相互聚集沉淀于膀胱壁上。并到天津市武警醫(yī)院行血液毒檢分析：未檢出羥基香豆素成份，未檢出其它毒物成份，全血膽堿酯酶活力100%。

患者入院后給予維生素K110mg肌注，并給予維生素C應(yīng)用及頭孢他啶靜點(diǎn)防治感染，考慮到患者無(wú)明顯的泌尿系感染證據(jù)，且難以用感染來(lái)解釋其凝血功能異常，結(jié)合有溴敵隆等鼠藥接觸史，不能除外鼠藥中毒或血液病的可能，故患者入院6小時(shí)后轉(zhuǎn)天津市武警醫(yī)院進(jìn)一步治療，患者在天津市武警醫(yī)院行相關(guān)檢查后確診為“滅鼠藥中毒”，給予維生素K1靜點(diǎn)并給予新鮮血漿靜點(diǎn)3天后肉眼血尿及月經(jīng)量明顯減少，于2013年5月25日轉(zhuǎn)回我院繼續(xù)治療，行凝血酶原時(shí)間21.7秒，INR1.74，活化部分凝血酶原時(shí)間45.8秒，纖維蛋白原濃度及凝血酶時(shí)間均正常。尿常規(guī)：紅細(xì)胞1--3個(gè)/高，白細(xì)胞3--5個(gè)/高，蛋白2+，繼續(xù)給予維生素K1肌注20mg/日，及應(yīng)用新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子治療，于2013年5月28日復(fù)查凝血常規(guī)：凝血酶原時(shí)間14.8秒，INR1.18，活化部分凝血酶原時(shí)間45.8秒，纖維蛋白原濃度及凝血酶時(shí)間均正常.當(dāng)天自動(dòng)出院。目前隨訪患者無(wú)活動(dòng)性出血癥狀。

討論：本例患者青年女性，既往有慢性胃炎病史，此次以肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，無(wú)明顯的膀胱刺激征，尿常規(guī)檢查亦無(wú)明顯的感染證據(jù)，結(jié)合入院后行血常規(guī)檢查血小板正常，結(jié)合其行凝血試驗(yàn)檢查提示PT監(jiān)測(cè)不到數(shù)值，APTT顯著延長(zhǎng)，月經(jīng)量亦較前明顯增多，且于入院前半月有皮膚接觸第二代抗凝血滅鼠藥的病史。我院初步考慮存在抗凝血滅鼠藥中毒的可能，經(jīng)到上級(jí)天津武警醫(yī)院進(jìn)一步檢查進(jìn)一步明確診斷為滅鼠藥中毒。

抗凝血滅鼠藥為我國(guó)準(zhǔn)許生產(chǎn)、銷售及使用的殺鼠劑，按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為香豆素類和茚滿二酮類，前者如溴敵隆，后者如氯敵鼠等。目前我國(guó)市面上多為第二代新型抗凝血滅鼠藥，屬于高效低毒類，此類鼠藥與化學(xué)結(jié)構(gòu)與與維生素K相似，當(dāng)其進(jìn)入機(jī)體后，競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K1，這類滅鼠藥的中毒作用機(jī)制主要通過(guò)干擾肝臟對(duì)維生素K的利用，抑制肝臟合成維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而影響凝血活酶和凝血酶的形成，使凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)。該類鼠藥潛伏期長(zhǎng)，起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型。據(jù)報(bào)道血清中檢測(cè)不到滅鼠藥后，其抗凝作用仍能持續(xù)[1]。故在臨床工作中很容易造成誤診或漏診，因此對(duì)于有以下表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑滅鼠藥中毒的可能：①不明原因的出血；②血小板正常，PT，APTT明顯延長(zhǎng)；③有抗凝血滅鼠藥接觸史或血液毒檢檢出抗凝血滅鼠藥；④排除基礎(chǔ)性疾病和家族性、遺傳性凝血功能異常疾病。維生素K1為治療抗凝血滅鼠藥中毒的特效藥物，應(yīng)用要求要足療程，切忌突然停藥。

參考文獻(xiàn)：

[1] SARIN S，MUKHTAR H，MIRZA M A. Prolonged coagulopathy related to superwarfarin overdose[J].Ann Intern Med，，2005，142：156-156.