高新英

【摘 要】目的：探討缺血性結(jié)腸炎（Ischemic Colitis）的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及病理特征、D-二聚體水平測定在早期診斷中的價值。方法：對本院2006年至2012年98例確診為缺血性結(jié)腸炎的病例進行回顧性研究，分析其臨床特點、危險因素、內(nèi)鏡及病理特點、D-二聚體水平。結(jié)果：多數(shù)患者存在基礎(chǔ)疾病如：高血壓、冠心病、房顫、糖尿病等危險因素，臨床表現(xiàn)多為腹痛、便血、腹瀉；內(nèi)鏡下特點：黏膜充血水腫，散在潰瘍，與正常黏膜分界清楚；病理示急性炎癥或慢性炎癥急性變，血管擴張充血，間質(zhì)水腫。D-二聚體水平多升高，陽性率66.3%。結(jié)論：缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于老年，常伴有高血壓、糖尿病、房顫、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，典型表現(xiàn)為腹痛、便血、腹瀉，D-二聚體、結(jié)腸鏡及病理是早期確診的手段。

【關(guān)鍵詞】缺血性結(jié)腸炎；結(jié)腸鏡；病理；D-二聚體；臨床特點；診斷

缺血性結(jié)腸炎是由于各種原因引起的腸道急性或慢性血流灌注不良所致的結(jié)腸壁缺血性疾病〔1〕，是消化道缺血損傷的常見形式，也是下消化道出血的常見原因之一。近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)改變及人口老齡化出現(xiàn)，高脂血癥、高血壓、冠心病、糖尿病等疾病發(fā)病率的增加，IC的發(fā)病率呈上升趨勢。本文收集了98例在我院確診為缺血性結(jié)腸炎的病例資料進行分析，探討內(nèi)鏡檢查及D-二聚體檢測對缺血性結(jié)腸炎的診斷價值。

1 資料與方法：

1.1 研究對象：回顧總結(jié)我院消化科2006年1月至2012年10月診治的98例資料完整且經(jīng)臨床、內(nèi)鏡、病理、彩超等檢查確診為缺血性結(jié)腸炎的病例，其中女60例，男48例，年齡49-85歲，平均年齡57.8歲，伴有相關(guān)性基礎(chǔ)疾病的患者90例，多為高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥及便秘、房顫等，除外合并肝病、血液系統(tǒng)疾病等可能影響血D-二聚體檢測結(jié)果的疾病患者。

1.2 方法：對有腹痛、便血、腹瀉等癥狀并納入研究的患者，在發(fā)病后1-3天進行常規(guī)化驗檢查、腸鏡及病理檢查，對確診病例的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及病理特點、伴隨基礎(chǔ)疾病、D-二聚體檢測進行回顧性分析。

2 結(jié)果：

2.1 臨床表現(xiàn)：98例患者均有腹痛（100%），僅有6例為慢性起病，主要表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作腹部隱痛，以臍周及左下腹為主，大便潛血陽性，存在基礎(chǔ)疾病，D-二聚體明顯升高。急性起病92例，（93.1%），突發(fā)劇烈腹痛，隨即出現(xiàn)不同程度便血、腹瀉等表現(xiàn)，便血82例（89.1%）、腹瀉60例（65.2%）、腹脹46例（50%）、不全腸梗阻16例（17.4%）、發(fā)熱17例（18.5%）、休克3例（3.3%），大部分伴有不同程度惡心、嘔吐，心慌、頭暈等表現(xiàn)。

2.2 危險因素：其中90例患者伴有基礎(chǔ)疾病（91.8%），為一種或多種伴發(fā)疾病，多為高血壓52例（53.1%）、冠心病43例（43.9%）、糖尿病38例（38.8%）、房顫23例（23.5%）高脂血癥67例（68.4%）便秘32例（32.7%），有8例（8.2%）無明顯誘因及伴發(fā)疾病。多因素提示：高血壓、冠心病、高脂血癥、房顫、便秘、糖尿病等是發(fā)生IC的高危險因素。

2.3 電子內(nèi)鏡下特點：98例患者除2例因高齡家屬拒絕行結(jié)腸鏡檢查外，96例患者均在72小時內(nèi)行電子激光腸鏡檢查，病變主要累及左半結(jié)腸，其中乙狀結(jié)腸36例（37.5%）、結(jié)腸脾區(qū)38例（39.6%）、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸17例（17.7%）、橫結(jié)腸5例（5.43%）、未見累及直腸患者。電子內(nèi)鏡下表現(xiàn)可見不同程度的黏膜水腫充血、瘀斑，黏膜下血管網(wǎng)模糊或消失、散在糜爛，在充血水腫嚴(yán)重的黏膜上可見潰瘍形成，潰瘍呈不規(guī)則或縱行，潰瘍間無正常黏膜，呈階段性分布，病變與正常黏膜之間界限清楚。經(jīng)治療2-3周后復(fù)查腸鏡示：90例患者黏膜水腫充血糜爛等基本消失，為一過性缺血病例，6例患者3周后復(fù)查腸鏡出現(xiàn)腸腔狹窄，黏膜萎縮及顆粒性改變，為慢性缺血患者，2例因高齡合并多種基礎(chǔ)病變家屬拒絕行腸鏡檢查，經(jīng)活血、抗炎、保護腸黏膜及對癥治療基礎(chǔ)病變，好轉(zhuǎn)出院。

2.4 病理特點：96例患者均行病理檢查為急性炎癥或慢性炎癥急性變，可見黏膜充血水腫，大量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，可見出血結(jié)節(jié)，毛細(xì)血管擴張、充血，腺體結(jié)構(gòu)破壞，黏膜下層有纖維素血栓及含鐵血黃素細(xì)胞，慢性缺血的患者病理為慢性炎癥，并可見肉芽組織，均呈非特異性改變。

2.5 血漿D-二聚體檢測：患者均在發(fā)病后急行血漿D-二聚體檢測，65例患者檢測呈升高趨勢，范圍為269-3289mg/mL，平均為 465mg/mL ，33例正常，范圍為69-264 mg/mL，平均為 234 mg/mL 。

2.6 治療及預(yù)后：98例患者均采用血管擴張劑如丹參酮注射液，丹參（凍干粉）、前列地爾等活血化瘀治療，應(yīng)用奧硝唑氯化鈉、左氧氟沙星或頭孢類抗生素抗感染及營養(yǎng)支持治療，貧血嚴(yán)重者給予輸血補液治療、谷參腸胺保護腸黏膜等治療，2-3周后復(fù)查腸鏡，86例黏膜愈合，4例仍有輕度充血水腫及表淺糜爛，6例出現(xiàn)腸腔狹窄，黏膜呈顆粒狀，2例拒絕腸鏡檢查，黏膜愈合率為87.8%。本組研究中未見出血壞死型缺血性結(jié)腸炎?；颊咭坏┏霈F(xiàn)腹痛、便血、腹瀉的表現(xiàn)，及時行結(jié)腸鏡及血液檢查，準(zhǔn)確診斷、治療及時得當(dāng)，預(yù)后較好，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論：

IC是由于腸道血管形態(tài)或功能變化所致的腸道血管缺血而導(dǎo)致的一組疾病。近年來隨著社會老齡化、電子內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用和臨床經(jīng)驗的不斷總結(jié)，本病的確診率逐年升高，缺血性結(jié)腸炎已成為下消化道出血的常見原因之一。

1986年Marston等將IC分為三種類型：（1）短暫自限型，累及黏膜及黏膜下層；（2）急性爆發(fā)型（壞疽型），累及全結(jié)腸層，可致腸壞死及穿孔；（3）慢性型，常致結(jié)腸狹窄。本組研究中未發(fā)現(xiàn)急性爆發(fā)型（壞疽型）。本組研究表明：IC患者多見于50歲以上的老年人，納入研究的98例患者中男女比例為1：1.02，男女發(fā)病率無明顯差異，與文獻報道〔2〕基本相符合。

IC患者起病急，典型癥狀為腹痛、腹瀉、便血。腹痛較劇烈，突發(fā)性，多伴有惡心嘔吐等癥狀。常伴有一種或多種基礎(chǔ)疾病如冠心病、糖尿病、房顫、高血壓病、高脂血癥、便秘、腫瘤、腦梗塞及少數(shù)醫(yī)源性因素如手術(shù)、灌腸、藥物等。多種因素引起腸血供減少，腸管在缺血期的低灌注和血流恢復(fù)時再灌注是導(dǎo)致IC損傷的主要原因〔3〕。實驗室檢查示外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正?；蛏撸猎隹?，C反應(yīng)蛋白升高、D-二聚體多升高。本組研究中D-二聚體升高陽性率為66.3%，D-二聚體是纖維蛋白所產(chǎn)生的一種特異性降解物，是血栓形成的重要分子標(biāo)志物，臨床上對高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷和預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。據(jù)Alitnyollar等動物研究報道血漿D-二聚體可做為早期診斷腸系膜急性缺血的標(biāo)志物〔4〕。有報道D-二聚體對急性缺血診斷特異性和敏感性分別為78.6%和94.77%，提示血漿D-二聚體升高對缺血性結(jié)腸炎診斷有一定價值〔5〕。本組實驗中血漿D-二聚體檢測陽性率為66.3%，對缺血性結(jié)腸炎的早期篩查有一定價值。

IC可累及腸管的任何部位，但好發(fā)于左半結(jié)腸，是因為結(jié)腸脾區(qū)至乙狀結(jié)腸是腸系膜上下動脈與髂動脈血管交匯處，與小腸吻合支較少，血供差，對缺血反應(yīng)敏感，當(dāng)支配結(jié)腸的動脈分支血供減少或缺如時相應(yīng)腸段會發(fā)生缺血，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血。本組病例缺血發(fā)生部位是左半結(jié)腸（94.7%）主要發(fā)生部位為降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，直腸未累及，是因為直腸是腸系膜下動脈和直腸動脈雙重供應(yīng)，缺血損害少見〔6〕。

目前對腸缺血診斷可依賴CTA及腸系膜血管造影、電子結(jié)腸鏡等，因電子結(jié)腸鏡檢查能觀察病變部位、程度，并能排除結(jié)腸占位及潰瘍性結(jié)腸炎等相關(guān)性疾病，故結(jié)腸鏡及病理是目前診斷IC的可靠手段。據(jù)Sreenara-simhaiah研究〔7〕認(rèn)為結(jié)腸鏡檢查及活檢組織病理學(xué)檢查是診斷IC的金標(biāo)準(zhǔn).。發(fā)病后2-3天進行結(jié)腸鏡檢查及病理活檢有利于提高缺血性結(jié)腸炎的正確診斷率和治愈率。結(jié)腸鏡下見病變區(qū)黏膜水腫充血，血管紋理紊亂模糊或消失，散在糜爛，并可見多發(fā)潰瘍，潰瘍表面覆污穢苔或灰黃色滲出物，病變呈節(jié)段性，與正常黏膜之間有明顯分界線；病理多為急性非特異性炎癥或慢性炎癥急性發(fā)作，可見出血小結(jié)節(jié)，腺體被破壞，毛細(xì)血管擴張充血及血栓形成，炎性細(xì)胞浸潤。出現(xiàn)大量纖維素血栓和含鐵血黃素對診斷IC較有價值〔8〕，但陽性率低，本組病例中僅有11例發(fā)現(xiàn)纖維素及含鐵血黃素，所以只要病情允許應(yīng)在發(fā)病后72小時內(nèi)行腸鏡檢查及病理活檢是診斷本病的關(guān)鍵。

本組病例中均為非壞疽型IC，未發(fā)現(xiàn)壞疽型，可能是壞疽型IC起病急，發(fā)生穿孔出血或急性腸梗阻入住外科手術(shù)有關(guān)。非壞疽型IC病情變化較快，且具有自限性，，多數(shù)患者在經(jīng)過禁食、活血、抗炎、保護腸黏膜及對癥營養(yǎng)支持治療，1周內(nèi)腹痛、便血、腹瀉等癥狀消失，2-3周內(nèi)可能完全恢復(fù)，本組病例2-3周后復(fù)查腸鏡，黏膜愈合率達到87.8%。預(yù)后較好。

缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于中老年人，患者一旦出現(xiàn)腹痛、便血、腹瀉等表現(xiàn)，結(jié)合患者有高血壓、冠心病、房顫、糖尿病、便秘、高脂血癥等高危因素，結(jié)合臨床特征、血漿D-二聚體檢查、電子腸鏡、病理組織學(xué)檢查等，及早做出診斷，內(nèi)科治療是有效的。早期診斷是治療有效的關(guān)鍵因素。

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