張汶虎 王亦軍

【摘 要】膽系疾病是普外科的常見多發(fā)病，膽系疾病譜發(fā)生了重大變化，良性疾病在膽系疾病中占大多數(shù)。膽系的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使微創(chuàng)技術(shù)更易開展，新的治療手段的出現(xiàn)使膽系疾病的大多數(shù)病例的微創(chuàng)治療成為可能，但微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用并不排除傳統(tǒng)手術(shù)的作用。今后在應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)上我們還有很多工作要做：繼續(xù)轉(zhuǎn)變觀念，縮短與國外的差距，加強(qiáng)基礎(chǔ)研究及隨訪觀察。隨著疾病診斷的早期化，微創(chuàng)技術(shù)具有更廣泛的前景。

【關(guān)鍵詞】膽系疾病；微創(chuàng)技術(shù)

膽系疾病是普外科的常見多發(fā)病，由于膽系疾病譜的重大變化，膽系解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和新的治療手段的出現(xiàn)，使膽系疾病的微創(chuàng)治療成為眾多微創(chuàng)外科領(lǐng)域中的典型。

1 治療膽系疾病應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)的現(xiàn)狀

1.1膽系疾病譜已經(jīng)發(fā)生了重大變化：單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石、原發(fā)性膽總管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管混合性結(jié)石和膽道蛔蟲癥的發(fā)病率明顯降低；由膽管結(jié)石引起的梗阻性化膿性膽管炎和十二指腸乳頭狹窄相應(yīng)減少；單純性膽囊結(jié)石和息肉樣病變明顯增多；膽源性胰腺炎、肝外膽管癌和膽囊癌有增多趨勢，但在就診時后兩者多為晚期；其他膽系疾?。ㄈ缒懣偣苣夷[、膽道閉鎖等） 相對少見。良性疾病在膽系疾病中占大多數(shù)。

1.2 膽系的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使微創(chuàng)技術(shù)更易開展：膽道系統(tǒng)的腔狀結(jié)構(gòu)、管狀結(jié)構(gòu)的排列和較為表淺的位置，使微創(chuàng)手術(shù)入路方便、快捷、安全。微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)入膽道的途徑有三：首先是經(jīng)皮經(jīng)肝的膽管途徑（術(shù)前膽道鏡技術(shù)等） ，其次是經(jīng)皮經(jīng)腹的途徑（腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)等） ， 第三為經(jīng)口內(nèi)鏡途徑（十二指腸鏡技術(shù)、膽道子母鏡技術(shù)） 。三條途徑的有機(jī)結(jié)合能更好地發(fā)揮微創(chuàng)技術(shù)的作用。

1.3 新的治療手段的出現(xiàn)使膽系疾病的大多數(shù)病例的微創(chuàng)治療成為可能：① 需手術(shù)治療的膽囊良性外科疾?。懩医Y(jié)石、膽囊良性隆起樣病變，功能障礙的非結(jié)石性膽囊炎等）大多數(shù)可用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC） 來治療； ②膽總管結(jié)石和十二指腸乳頭狹窄的大部分病例可用腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)或經(jīng)十二指腸鏡的乳頭切開（ EST） 取石術(shù)或氣囊擴(kuò)張（ ENBD） 取石術(shù)， 若配以碎石技術(shù)可提高該技術(shù)的成功率；③良性膽道狹窄的可用內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)皮經(jīng)肝的膽管內(nèi)置導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療； ④ 晚期的膽道惡性梗阻可用經(jīng)十二指腸鏡的或經(jīng)皮經(jīng)肝的膽管置管內(nèi)外引流術(shù)緩解癥狀， 提高了生活質(zhì)量； ⑤重癥膽管炎或胰腺炎常需先行EST（或ENBD） 治療，部分病例可獲得確定性治療的目的； ⑥ 部分膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄病例可用經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)十二指腸鏡的氣囊擴(kuò)張術(shù)治療；⑦膽道鏡技術(shù)是治療肝臟復(fù)雜膽管結(jié)石、膽道殘余結(jié)石的重要組成部分。

1.4 微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用并不排除傳統(tǒng)手術(shù)的作用：膽系疾病的多數(shù)病例還需以傳統(tǒng)手術(shù)方式來解決問題，諸如肝內(nèi)膽管復(fù)雜性結(jié)石， 重度良性膽管狹窄（包括膽腸吻合口狹窄） ，膽總管囊腫，可作治愈性切除的膽管及膽囊的早、中期癌性病變等。

2 治療膽系疾病應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)的未來

2.1 要作的工作還很多：微創(chuàng)膽道外科技術(shù)經(jīng)過我國廣大醫(yī)務(wù)工作者的共同努力已初見雛形，主要表現(xiàn)在： 膽道鏡技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用， 十二指腸鏡技術(shù)已基本成熟， 腹腔鏡技術(shù)得到了迅速發(fā)展，就其水平而言， 在國際上已有相當(dāng)?shù)匚弧．?dāng)前還存在以下問題：

2.1.1. 觀念的轉(zhuǎn)變： 微創(chuàng)膽道外科技術(shù)的出現(xiàn)，對傳統(tǒng)膽道提出了嚴(yán)肅的挑戰(zhàn)， LC 已成為治療膽囊良性外科疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”；十二指腸鏡技術(shù)在治療化膿性膽管炎， 晚期膽道惡性梗阻的地位已經(jīng)確定； 膽道鏡技術(shù)已成為治療肝內(nèi)外膽管殘留結(jié)石不可缺少的工具，這些觀念已得到大部分普通外科工作者的認(rèn)同，但對其他膽系疾病的微創(chuàng)治療在認(rèn)識的深度和廣度上需更進(jìn)一步。

2.1.2. 廣度、深度還有差距：治療性ERCP 設(shè)備在我國已經(jīng)不少，但在應(yīng)用上則主要集中在少數(shù)大醫(yī)院，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了臨床病人的需要。Rabenstein 等統(tǒng)計(jì)德國的Erlangen 的資料[1] ，統(tǒng)計(jì)顯示，完成EST 的例數(shù)量逐年增加，適應(yīng)證范圍逐步擴(kuò)寬。其中，惡性腫瘤由1. 1 %上升至25 %以上，慢性胰腺炎由1. 0 %上至20. 2 % ，其它原因的EST 由1. 8 % 升至11. 0 %， 膽源性胰腺炎和乳頭瘢痕性狹窄仍維持在5. 0 %左右。總并發(fā)癥率由10. 5 %下降至6. 3 % ，開展EST 初期的并發(fā)癥41 %由外科處理，而后期只占1. 6 % ，總死亡率0. 6 %。在日本等國開展得較多的術(shù)前膽道技術(shù)在我國才剛剛起步。從前述的信息得知，雖然從三鏡技術(shù)的角度來看，與國外的技術(shù)水平相距甚近，但就其應(yīng)用范圍，技術(shù)的深度和數(shù)量上則明顯不足。

2.1.3. 基礎(chǔ)研究有待加強(qiáng)： 有關(guān)微創(chuàng)膽道外科的基礎(chǔ)研究相對薄弱， 如CO2 氣腹對腫瘤轉(zhuǎn)移，免疫系統(tǒng)的影響，病理狀況下CO2 氣腹對機(jī)體（如肝硬化、腎功能不全、肺功能不全、心功能不全等） 的影響，如何試圖從細(xì)胞及分子水平闡述微創(chuàng)外科對機(jī)體的影響及康復(fù)的全過程等。

2.1.4. 隨訪觀察甚為重要：在微創(chuàng)膽道外科技術(shù)中， 目前最有爭議的要算EST 的應(yīng)用指征及對效果的遠(yuǎn)期觀察。Pereira 等報(bào)道[2]在223 例試圖完成EST 的病例中，年齡38～97 歲，成功217 例（97 %） ，其中EST 前切除膽囊54 例，EST 加膽囊切除54 例，保留膽囊93 例，203 例得到了隨訪，2 例于術(shù)后1 個月內(nèi)死亡（0. 88 %） ，另201 例隨訪平均時間6. 2年， 其中31 例（15 %） 癥狀復(fù)發(fā)， 16 例為結(jié)石復(fù)發(fā)，8 例急性膽囊炎，4 例單純性膽絞痛，2 例乳頭狹窄，1 例急性胰腺炎，這些結(jié)果優(yōu)于開腹膽總管探查引流術(shù)，膽總管十二指腸吻合術(shù)和膽管空腸Roux-y 氏吻合術(shù)。國內(nèi)尚缺乏EST 后大宗病例的隨訪觀察。

總結(jié)：微創(chuàng)技術(shù)作為治療膽系疾病的新技術(shù)，其效果已經(jīng)在多種膽系疾病治療后得到了肯定。微創(chuàng)技術(shù)在未來的發(fā)展空間是非常廣闊的，建議我們廣大的醫(yī)務(wù)工作者要轉(zhuǎn)變觀念，更深入的加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，加強(qiáng)微創(chuàng)技術(shù)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并注意隨訪觀察。相信微創(chuàng)技術(shù)在我國會得到迅速的發(fā)展和更大范圍的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Rabemsteom T. Scjmeoder J T. Jajm EG. et al. 25years of endo2scopic sphincterotomy in Erlangen ： assessment of the experience in 3498 patients. Endoscopy ，1998 ，30 ：A19942201。

[2] Pereira JC ， Jakobs R ， winter. UH ， et al. Long2term results （7210years） of endoscopic papillotomy for choledocholthiasis ， multivariateanalysis of prognostic factors for the recurrence of biliary symptoms.Gastrointersc Endosc ， 1998 ，48 ：475。

[3] 黃志強(qiáng). “微創(chuàng)”應(yīng)是外科學(xué)發(fā)展的理念。中國微創(chuàng)外科雜志.2001 ，1 ：1。