萬從香　封曉燕

氣管插管非計劃性拔管（UEX）是指在非醫(yī)療計劃指導(dǎo)下，因氣管插管患者或其他因素導(dǎo)致氣管插管自患者身上完全脫出的現(xiàn)象，包括自拔和滑脫兩種情況。一旦發(fā)生氣管插管滑脫或自拔，會造成患者的再次傷害及延長住院日。文獻報道，急診非計劃性拔管的發(fā)生率為10.8%[1]。2009年1月-2010年8月，我科共收治氣管插管患者157例，其中16例發(fā)生非計劃性拔管，現(xiàn)將原因分析如下，并提出護理對策。

1 臨床資料

本組16例，男11例，女5例，年齡21～68歲。自行拔管7例，插管意外脫出5例，插管堵塞及氣囊漏氣拔管各2例。

2 非計劃性拔管原因分析

2.1 患者舒適程度的改變

氣管插管導(dǎo)致舒適程度下降，患者難以忍受，出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適[2]，同時因?qū)Ч軐ρ屎肀谡衬さ拇碳浩?，患者疼痛難忍，導(dǎo)致意外拔管。本組4例患者，即為麻醉藥醒后不能耐受而自行拔管。

2.2 缺乏有效的肢體約束

患者大多有不同程度的意識障礙，煩躁不安，如未及時給予有效的肢體約束，很容易導(dǎo)致自行拔管。而一些清醒患者，雖然無意識障礙，但因認知角色的改變及插管導(dǎo)致的不適，也會變得煩躁不安，不予肢體約束也會將導(dǎo)管拔出。本組3例自行拔管者，均為清醒而未進行肢體約束者。

2.3 插管固定不牢

由于插管固定不牢固，牙墊刺激出現(xiàn)吐管和導(dǎo)管脫出時有發(fā)生，這是導(dǎo)致非計劃性拔管的重要原因之一。固定方式的不妥，嘔吐物、分泌物對固定膠布的污染，都可造成固定的松動，導(dǎo)管脫出。本組共發(fā)生3例固定不牢拔管。

2.4 醫(yī)療護理操作不當

本組2例患者由于護理人員翻身過猛造成插管脫出。除此之外，其他一些醫(yī)療操作，如口腔護理，治療性變換體位時，由于操作不規(guī)范，用力過猛，都可使導(dǎo)管過度牽拉而脫出。

2.5 插管堵塞及氣囊漏氣

顱腦損傷患者因昏迷，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物增多，如不及時進行吸引和有效的氣道濕化，痰液干結(jié)，不易吸出，甚至阻塞氣管插管。而氣囊漏氣，一方面可造成插管松動，另一方面易使嘔吐物、分泌物等返流入氣管，難于吸引。同時由于氣管壁的塌陷也會使氣管阻塞，這些都是導(dǎo)致不得已拔管的重要原因。本組2例出現(xiàn)插管阻塞拔管，2例因氣囊漏氣拔管。

2.6 插管方式的選擇

經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，前者非計劃性拔管的發(fā)生率明顯低于后者。經(jīng)鼻氣管插管較經(jīng)口氣管插管容易被患者接受，維持時間長。

2.7 溝通交流欠缺

氣管插管后導(dǎo)致的暫時性失語，使患者難以表達需求，醫(yī)護人員如忙于治療、搶救，疏忽了與患者的溝通交流，當患者需求不能滿足，處于無助境地時，也可導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生。

3 護理對策

3.1 氣管插管前護理

3.1.1 心理護理：手術(shù)前做好宣教，向清醒患者解釋氣管插管的目的、作用及自行拔管的危害性；評估患者心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，并與家屬溝通，發(fā)揮親屬的支持作用。

3.1.2 指導(dǎo)溝通方式：指導(dǎo)患者使用溝通示意圖片，如有需要只需指認某張圖片即可；教會患者使用手語，如大拇指表示大便、小指表示小便、食指表示需要吸痰、拍床欄表示要翻身等。

3.2 氣管插管后護理

氣管插管固定確定深度后用膠帶在導(dǎo)管外露的刻度作一標記。對于氣管插管比較實用的固定方法是在膠布固定的基礎(chǔ)上另加一條系帶，長度依據(jù)患者頭顱大小，繞過枕后沿乳突或耳廓上在插管上系緊，再環(huán)繞1～2圈打結(jié)，松緊可以容納一指左右，推動插管不滑動為宜，采用此方法可降低意外脫管率。

3.2.1 一般護理 及時清除呼吸道和口腔分泌物；吸痰動作輕柔；經(jīng)常濕潤患者口唇，膠布每天更換；更換膠布或口腔護理時操作者一手要扶持插管，躁動患者需2人配合完成；隨時觀察插管深度，尤在咳嗽、吸痰、翻身、更換膠布或口腔護理后更需注意。

3.2.2 肢體約束 王軍等[3]建議患者清醒時解除約束，但本組有3例清醒未進行肢體約束者自拔氣管插管。因此，在充分評估置管患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予肢體約束，并經(jīng)常檢查其有效和安全性。

3.2.3 適當使用鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜劑使用方法有持續(xù)靜脈滴注和間斷靜脈注射，要使患者的鎮(zhèn)靜評分在3～4分。本院常用的地西泮持續(xù)靜脈滴注，達到Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4]3～4分；或間斷靜脈注射直至達到滿意的鎮(zhèn)靜效果。

3.2.4 加強氣道濕化 防止插管阻塞掌握氣道濕化標準，定時或間斷地向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，使痰液稀釋。對于痰液高度粘稠的患者，可以使用生理鹽水100 mL+慶大霉素16萬U+糜蛋白酶10 mg直接氣管內(nèi)滴注，2～3 h/次，也可以用2%的碳酸氫鈉直接滴入。吸痰時，若導(dǎo)管下端有阻力不易插入吸痰管，則提示氣道有阻塞，可能為痰痂。此時，須反復(fù)濕化，反復(fù)徹底吸痰，直至痰液變稀薄。吸痰時動作輕快、準確，吸痰管要插到有效的深度，以便將導(dǎo)管下開口的痰液充分吸凈。每次吸痰前后向氣管插管內(nèi)滴藥，吸痰時間不可過長。同時在進行氣管插管時，應(yīng)檢查插管氣囊是否漏氣，留置插管過程中，也應(yīng)定時檢查氣囊充氣情況，防止氣囊漏氣塌陷后吸附大量痰液堵塞插管口而不得已拔管。

3.2.5插管方式的選擇 經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管較易發(fā)生拔管。盡可能選用經(jīng)鼻氣管插管，因經(jīng)鼻插管容易固定，口腔護理容易進行，而且經(jīng)鼻插管管徑細，對咽喉部刺激小，又不影響進食、進水，患者可耐受較長時間，相對不易拔管。

3.2.6規(guī)范護理操作，強化流程管理 加強夜班護理力量在執(zhí)行護理操作時，嚴格按流程操作。非計劃性拔管的發(fā)生與護士的護齡沒有關(guān)系，主要是患者與護士的比例不當。我科在病人多時實行彈性排班，以加強夜班力量。

4 小結(jié)

非計劃性拔管主要與患者不能耐受、缺乏有效的固定、未采用適當?shù)闹w約束及護理治療中操作不當?shù)扔嘘P(guān)。綜合護理干預(yù)措施可以降低外科重癥患者氣管插管非計劃性拔管率。氣管管道維持著患者的生命，一旦發(fā)生UEX事件，可導(dǎo)致患者的窒息，氣道損傷，再感染肺炎，再氣管插管困難，甚至死亡；還可造成患者延長住院天數(shù)，增加患者醫(yī)療費用。因此，探究氣管插管非計劃性拔管的原因及護理對策至關(guān)重要。

參考文獻：

[1] 康曉鳳，劉宇，吳曉英；全麻術(shù)后帶氣管插管入ICU病人術(shù)前教育的初探[J]；實用護理雜志；1999年03期

[2] 宋瑰琦，馮影.ICU患者氣管插管意外脫管分析[J].護士進修雜志，2001，16（2）：146.

[3] 王軍，邵越英，金丹秀，等.30例使用呼吸機患者需求的調(diào)查分析[J].護理學(xué)雜志，2001，16（10）：586-588.

[4] Ramsay MA.Savege TM.Simpson BR Controlled sedation with alphaxalone and alphadolone 1974（920）.